PMC (Português)

DISCUSSÃO

Aproximadamente 1,2 milhão de pessoas nos Estados Unidos estão infectadas com o HIV (1). HIV-1 e HIV-2 são adquiridos por meio do contato com fluidos corporais infectados, como sangue, sêmen, fluidos vaginais ou leite materno (2). Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam que todas as pessoas com idade entre 13 e 64 anos sejam testadas para HIV usando uma abordagem de exclusão, o que significa que os indivíduos são notificados de que o teste de HIV será realizado a menos que a pessoa recuse. O CDC também recomenda que todas as mulheres grávidas sejam testadas para HIV no primeiro trimestre da gravidez e retestadas durante o terceiro trimestre se a mulher apresentar comportamentos de alto risco (3). A triagem pré-natal para HIV reduziu a incidência de infecção perinatal por HIV, pois as mulheres com teste positivo podem iniciar terapia antirretroviral e administradas de maneira adequada durante o parto para reduzir o risco de transmissão (4).

O diagnóstico de HIV foi realizado pela detecção de marcadores virológicos e sorológicos. O aparecimento desses marcadores segue um padrão previsível (fig. 1). Imediatamente após a infecção pelo HIV, níveis baixos de RNA viral podem estar presentes, embora isso não seja detectável de forma consistente pelos métodos atuais. Este período antes que o RNA do HIV e os marcadores sorológicos sejam detectados é conhecido como período de eclipse. Aproximadamente 10 dias após a infecção ocorrer, O RNA viral atinge níveis altos o suficiente para ser detectado por ensaios moleculares, seguido pelo aumento das concentrações do antígeno p24 do HIV, que está presente no sangue de indivíduos infectados por volta de 15 a 20 dias após a infecção. expressão de anticorpos imunoglobulina M (IgM) contra o vírus. Por último, os anticorpos IgG aparecem e permanecem durante a infecção pelo HIV. O tempo entre o início da infecção e a soroconversão é conhecido como período de janela. Durante esse tempo, a interpretação dos resultados pode ser um desafio, pois não todos os marcadores laboratoriais são positivos. No entanto, o surgimento sequencial de marcadores HIV é altamente consistente, o que tem facilitado o desenvolvimento de sensibilidade algoritmos ve e específicos para diagnóstico.

Linha do tempo dos resultados laboratoriais de HIV. Imediatamente após a infecção pelo HIV, níveis baixos de RNA do HIV podem estar presentes, mas indetectáveis. Isso é conhecido como período do eclipse. Aproximadamente 10 dias após o início da infecção, o RNA viral sobe para um nível detectável pelo teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Por volta do dia 15, a expressão do antígeno p24 do HIV é detectável por ensaios de combinação antígeno / anticorpo de quarta geração (Ag / Ab), que detectam tanto o antígeno p24 quanto os anticorpos para HIV-1 e HIV-2. Os ensaios de anticorpos de terceira geração detectam apenas anticorpos HIV, que são mensuráveis a partir de aproximadamente 20 dias após a infecção. O Western blotting do HIV-1, que identifica os anticorpos do HIV-1 separados por eletroforese, não indica um resultado positivo até aproximadamente 45 dias após o início da infecção.

Em 2014, o CDC lançou a versão mais atualizada do algoritmo de teste de diagnóstico de HIV. O algoritmo recomendado começa com um imunoensaio (IA) combinado de antígeno / anticorpo de quarta geração. Os IAs de quarta geração combinam testes sorológicos para anticorpos contra HIV-1 e HIV-2 com testes antigênicos para a presença do antígeno p24 expresso tanto pelo HIV-1 quanto pelo HIV-2. Os ensaios de terceira geração implementados anteriormente não incluíam a detecção do antígeno p24. Portanto, os testes de quarta geração encurtam o período de janela para detecção de infecção aguda em 5 a 10 dias, em comparação com os testes de terceira geração, reconhecendo a infecção pelo HIV antes que ocorra a soroconversão (Fig. 1). Avaliações de pacientes com HIV agudo demonstraram que os testes de terceira geração foram reativos em 20 a 37% dos casos e que os testes de quarta geração foram reativos em 62 a 83% dos casos (5). Em pacientes com HIV estabelecido, os testes de quarta geração têm sensibilidades que variam de 99,7 a 100%. Os ensaios de quarta geração também exibem alta especificidade para o diagnóstico de HIV, variando de 99,5 a 100% (5).

As amostras com um antígeno / anticorpo reativo IA requerem teste confirmatório com um IA que diferencia o HIV- 1 anticorpos de anticorpos HIV-2 (5). A diferenciação é importante porque as cepas do HIV-2 não são detectadas pelos testes moleculares comumente usados. As vantagens dos IAs de diferenciação em relação aos Western blots de HIV-1 incluem um tempo mais precoce para a positividade, um tempo de resposta mais rápido, facilidade de interpretação e menor custo. IAs de diferenciação são ensaios de terceira geração. Portanto, eles não detectam o antígeno do HIV e não são recomendados como teste de triagem inicial devido à falta de sensibilidade (5).

O teste confirmatório com o ensaio de diferenciação HIV-1/2 após uma triagem positiva pode ser não reativo apesar da infecção verdadeira.Isso é especialmente verdadeiro durante a infecção aguda, uma vez que esses testes não são tão sensíveis quanto o método de triagem. Se for esse o caso, a amostra deve ser testada com o teste de amplificação de ácido nucleico do HIV-1 (NAAT) para detectar o ácido nucleico viral. Visto que o ácido nucléico do HIV-1 é o primeiro marcador virológico a aparecer, ele deve ser positivo em uma infecção aguda verdadeira com uma triagem de antígeno / anticorpo positiva. Um resultado NAAT reativo para HIV-1 confirma a infecção aguda por HIV-1, enquanto um resultado negativo denota um resultado falso-positivo do teste de triagem (5). Se um paciente for positivo apenas pelo teste molecular, a conversão sorológica deve ser demonstrada para um diagnóstico definitivo de infecção por HIV. Digno de nota, atualmente não há NAAT aprovado pela FDA para a detecção de ácido nucleico viral do HIV-2. Consulte a Tabela 1 para resultados de teste comuns que ocorrem com o algoritmo atualizado e as interpretações correspondentes.

Os testes de rastreamento rápido de HIV são projetados para uso no local de atendimento. A grande maioria são ensaios de terceira geração que detectam anticorpos para HIV-1 e HIV-2. Os testes rápidos oferecem a vantagem de permitir um diagnóstico preliminar em menos de 30 minutos. De acordo com o teste algorítmico tradicional, os testes rápidos reativos foram confirmados por Western blotting. No entanto, agora é recomendado que os testes rápidos reativos sejam confirmados de acordo com o algoritmo de quarta geração, começando com a combinação inicial antígeno / anticorpo IA. Isso se deve ao aumento da sensibilidade clínica e especificidade dos testes de antígeno / anticorpo em relação aos testes rápidos de anticorpo (5). Assim, os pacientes com testes rápidos positivos devem ser submetidos a mais testes pelo algoritmo de quarta geração para confirmação do diagnóstico de HIV (Tabela 1). Um resultado IA de antígeno / anticorpo não reativo após um resultado de teste rápido positivo é indicativo de um falso positivo, e nenhum teste adicional ao longo do algoritmo é necessário (5).

Testes de triagem de HIV falso-positivos podem causar graves problemas emocionais sofrimento e acompanhamento desnecessário. Falsos positivos foram documentados em indivíduos com doenças autoimunes e em mulheres grávidas, como no caso desta paciente (5).Um fator importante para o valor preditivo positivo dos testes de rastreamento do HIV é a soroprevalência da população testada. Uma população de mulheres sem fatores de risco submetidos ao teste pré-natal para HIV provavelmente tem uma baixa soroprevalência e uma diminuição resultante no valor preditivo positivo. Um estudo de 2012 entre 921.438 pacientes grávidas com rastreamento de HIV por um ensaio de terceira geração demonstrou que esse valor preditivo positivo pode ser tão baixo quanto 30% (6). Portanto, os resultados positivos da triagem devem ser tratados com delicadeza com esses pacientes, e o teste confirmatório apropriado sempre deve ser buscado.

O teste com o algoritmo de quarta geração tem várias vantagens sobre os métodos anteriores. O aumento da sensibilidade dos testes de triagem de quarta geração permite uma maior probabilidade de reconhecimento da infecção aguda pelo HIV. Além disso, a eliminação do Western blotting como teste de confirmação diminui o tempo de resposta, diminui a chance de um resultado falso-negativo e permite a classificação apropriada de indivíduos infectados pelo HIV-2. Por último, o teste molecular para ácido nucleico viral aborda potenciais falsos positivos no ensaio de triagem inicial e confirma a presença de infecção aguda por HIV. Assim, o algoritmo atualizado facilita um diagnóstico rápido e definitivo que pode aliviar a confusão e a ansiedade desencadeadas por resultados de triagem falso-positivos.