O tratamento involuntário da saúde mental é uma questão altamente controversa entre os médicos, defensores e aqueles que procuraram e receberam tratamento. Alguns argumentam que o tratamento involuntário é a única maneira de garantir que certas pessoas recebam a ajuda de que precisam. Outros dizem que isso infringe os direitos civis de uma pessoa e pode impedi-la de buscar ajuda no futuro.
Em abril, a Pensilvânia mudou os padrões exigidos para alguém receber tratamento ambulatorial assistido – um termo técnico para um tipo de tratamento involuntário, como terapia obrigatória ou programas diários enquanto vive na comunidade. Até o ano passado, uma pessoa tinha que ser considerada “um perigo claro e presente” para si mesma ou para os outros, e AOT era usado principalmente como uma redução do tratamento hospitalar involuntário. Agora, uma pessoa pode se qualificar para AOT se houver “claro e evidências convincentes de que a pessoa se beneficiaria ”com isso.
A Pensilvânia é um dos últimos estados a mudar seu padrão dessa maneira e, até agora, todos os condados optaram por não implementá-lo, citando questões como custos e preocupações sobre como a nova lei AOT funcionaria na prática.
A mudança legislativa gerou uma nova rodada de conversas em todo o estado sobre se e como os métodos de tratamento involuntário deveriam ser utilizados. Para saber mais sobre o impacto potencial da mudança, falamos com especialistas de ambos os lados sobre os pontos principais do debate.
Que tipos de opções de tratamento involuntário existem na Pensilvânia?
A Lei de Procedimentos de Saúde Mental do estado descreve as opções de tratamento de saúde mental permitidas na Pensilvânia, incluindo o tratamento involuntário. Como a maioria dos estados, a Pensilvânia permite três tipos de tratamento involuntário ordenado pelo tribunal: avaliação de emergência, tratamento involuntário estendido e tratamento ambulatorial assistido.
Avaliação de emergência (também conhecida como “um 302”): normalmente é a primeira etapa de tratamento involuntário. Quando uma pessoa é considerada um perigo para si mesma ou para outras pessoas devido a uma doença mental, ela pode ser levada a um hospital e avaliada por um médico. Um médico ou policial pode autorizar a avaliação médica sem um mandado, ou um peticionário – geralmente um ente querido de uma pessoa ou um profissional de saúde mental – pode assinar um formulário 302 solicitando ao administrador municipal de saúde mental que emita um mandado.
Uma avaliação relacionada ao 302 pode durar até 120 horas, após em que a pessoa é liberada ou, se o médico achar que a pessoa precisa de tratamento prolongado, uma audiência pode ser realizada para prolongar o tratamento involuntário da pessoa.
Tratamento involuntário prolongado: após uma avaliação de emergência, se um doc Se decidir que uma pessoa precisa passar mais dias no hospital, uma audiência 303 é realizada e um oficial de revisão de saúde mental pode assinar uma ordem emitindo tratamento hospitalar de emergência estendido por até 20 dias. Se mais tratamento ainda for necessário após 20 dias, uma audiência 304b é realizada e o tratamento pode ser estendido por até 90 dias adicionais. Após os 90 dias adicionais, uma audiência 305 pode ser realizada para estender o tratamento por até mais 180 dias. Mais informações sobre os tipos de tratamento involuntário estendido no Condado de Allegheny podem ser encontradas no site do Departamento de Serviços Humanos.
Tratamento ambulatorial assistido (também conhecido como tratamento ambulatorial involuntário): quando um tribunal ordena que uma pessoa adira a um doente mental plano de tratamento de saúde enquanto vive na comunidade, ao invés de ser hospitalizado. Os planos de tratamento podem incluir medicamentos, terapia, participação em programas de um dia ou meio dia, moradia ou serviços de moradia supervisionada, tratamento para abuso de substâncias e muito mais.
A nova lei AOT
A Pensilvânia era a 47º estado a adotar padrões AOT com critérios menos rígidos. De acordo com o memorando do projeto de lei da Pensilvânia, patrocinado pelo deputado estadual Thomas Murt, R-Montgomery, seu objetivo era permitir configurações de tratamento menos restritivas e a chance de intervir mais cedo “antes que alguém se torne perigoso e a tragédia atinja.”
Até recentemente, Frankie Berger era o diretor de defesa do Treatment Advocacy Center, uma organização sem fins lucrativos da área de Washington, DC que fez lobby por uma legislação AOT em dezenas de estados. “Foi muito importante realizar esse trabalho legislativamente em Pensilvânia ”, disse ela, porque o estado tinha anteriormente“ os critérios mais rígidos em todo o país ”.
“ O que esta lei fez foi criar essa alternativa menos restritiva para poder usá-la para pessoas que são realmente doente, então eles têm critérios específicos que devem ser atendidos, mas é menos restritivo do que o necessário para uma internação hospitalar involuntariamente ”, disse Berger, que deixou a organização em 2 de outubro.
Berger disse que outro componente-chave da ordem AOT s é que eles responsabilizam os prestadores de serviços pelo tratamento de pacientes difíceis de tratar.“Parte dessa ordem torna o provedor de saúde comportamental realmente responsável na comunidade e no tribunal por fornecer serviços àqueles pacientes difíceis de tratar”, disse ela. “Se houver uma ordem AOT, eles são obrigados a fornecer o tratamento a essa pessoa e serviços que deveriam ser. ”
Várias organizações de defesa da saúde mental se opuseram à lei. Em uma carta de 2017, representantes da Disability Rights Pennsylvania, Mental Health Association na Pensilvânia, Associação de Consumidores de Saúde Mental da Pensilvânia e NAMI Keystone PA expressaram suas preocupações. Entre eles estavam a ausência do projeto de lei de financiamento para serviços e processos judiciais e seu “período de retrospectiva”, que permite que o histórico de saúde mental de uma pessoa desde quatro anos atrás seja considerado. “Não está claro por que atos perigosos ocorreram até 48 meses atrás é relevante para a necessidade atual de tratamento da pessoa ”, dizia a carta. As organizações também expressaram a preocupação de que a nova legislação “aumentasse substancialmente o número de pessoas sujeitas a tratamento involuntário”.
Legislação AOT semelhante, comumente conhecida como “Lei de Laura”, foi aprovada na Califórnia em 2002. Os condados também puderam escolher se queriam implementar a lei e demoraram a fazê-lo; 2008 foi o primeiro ano em que um condado optou por aderir. Em fevereiro, 20 dos 58 condados da Califórnia aprovaram a implementação da lei. Os condados, no entanto, enfrentaram forte oposição de organizações de defesa como a Disability Rights California, que afirmam que o tratamento involuntário não funciona e infringe os direitos civis.
Dan Eisenhauer, administrador de saúde mental do condado de Dauphin, é o ex-presidente imediato da Associação dos Administradores do Condado de Saúde Mental e Serviços de Desenvolvimento da Pensilvânia. Ele disse que a lei não incluía originalmente a disposição que permitia que todos os condados optassem pela exclusão, mas que foi acrescentada assim que foi aprovada pela Câmara estadual e estava no Senado.
“Nunca ouvi falar uma lei sendo opcional, ponto final ”, disse Eisenhauer.
Sarah Eyster é diretora da divisão de saúde mental da Associação de Provedores de Reabilitação e Comunidade, que representa os provedores de serviços humanos e de saúde no estado. Ela disse a lei criou um mandato sem financiamento, razão pela qual os condados tiveram a opção de optar pela exclusão. “Tem de ser devidamente delineado e financiado para poder seguir em frente”, disse Eyster.
O padrão provavelmente não mudará no condado de Allegheny.
“O tratamento ambulatorial assistido não está e nunca esteve disponível no condado de Allegheny como um tratamento involuntário. Atualmente, não há planos para oferecer AOT no condado de Allegheny”, um representante do condado de Allegheny O Departamento de Serviços Humanos afirmou em um e-mail para PublicSource. O declínio do condado ed um pedido de entrevista.
Berger classificou o fato de nenhum condado ter implementado a lei de “ridículo”. Ela disse que o condado de Allegheny está especialmente equipado para implementar a AOT, uma vez que já fornece muitos dos serviços que a AOT exigiria. Por exemplo, o condado de Allegheny tem uma equipe de tratamento comunitário assertiva, que inclui profissionais de saúde como psiquiatras, terapeutas e assistentes sociais que viajam para os pacientes em um veículo de entrega de tratamento.
“Alguém realmente precisa intensificar na Pensilvânia e pelo menos tente ”, disse Berger sobre a nova lei.
De acordo com a declaração fornecida pelo Departamento de Serviços Humanos do Condado de Allegheny, os“ serviços listados na linguagem AOT estão todos disponíveis no Condado de Allegheny e prestados por meio de fornecedores locais contratados. ” Mais informações sobre os serviços oferecidos pelo Condado de Allegheny podem ser encontradas aqui.
Por que os condados não estão usando?
Só porque nenhum condado está implementando a nova lei não significa que eles ganharam está no futuro. Os condados optam por cancelar ou implementar a política anualmente, com o próximo prazo final em janeiro.
“Não está fora da mesa”, disse Eisenhauer.
De acordo com Eisenhauer , o Escritório de Saúde Mental e Serviços de Abuso de Substâncias da Pensilvânia foi encarregado de fornecer os formulários e instruções sobre como implementar a nova lei. O escritório só distribuiu as instruções finalizadas pouco antes do prazo final de meados de abril para cancelar, disse Eisenhauer, dando ao condado administradores têm pouco tempo para interpretar os formulários ou discuti-los com seus advogados ou prestadores de serviços. “Acho que falo pela maioria dos condados quando digo que esse foi certamente o principal fator de por que não foi implementado”, disse Eisenhauer.
O porta-voz do Departamento de Serviços Humanos da Pensilvânia, Ali Fogarty, disse que os formulários de instrução AOT finalizados foram distribuídos no início de abril. De acordo com Fogarty, o formulário de opt-out foi distribuído em janeiro.
Erin James, outra porta-voz do DHS, escreveu em um e-mail para PublicSource que um webinar sobre AOT foi realizado para os administradores do condado em março, e um segundo webinar será realizado em novembro.De acordo com James, o DHS planeja liberar mais informações sobre as diretrizes AOT até novembro.
Berger disse que as preocupações com os custos do serviço são equivocadas. “A realidade é … quase todas as pessoas que atenderiam aos critérios para AOT teriam tudo pago pelo Medicaid”, disse Berger. De acordo com o Treatment Advocacy Center, a população elegível para AOT está gravemente doente e normalmente se qualifica para o Medicaid . Berger disse que os únicos custos adicionais de implementação do AOT seriam os custos do tribunal civil, uma vez que muitos condados já têm os serviços necessários em funcionamento. Os serviços podem incluir programas de tratamento ambulatorial, programas de tratamento de abuso de substâncias e grupos de apoio de pares.
Mas Eyster apontou o potencial de custos além do próprio tratamento.
“Quem vai pagar para que a polícia vá para a casa de alguém quando ela não aparece? Quem vai pagar pelos não comparecimentos quando as pessoas não vão aos seus compromissos porque você só pode cobrar pelos shows ”, disse Eyster. “Do ponto de vista do provedor, é apenas outra área sem dinheiro.”
Em um e-mail para PublicSource, Berger escreveu que a polícia “só se envolve se a pessoa atender aos critérios para um exame de emergência … ou se cumprirem não comparecer a uma audiência. ”
Eisenhauer disse que PACA MH / DS concordou com a intenção do projeto, mas” no final, era completamente impraticável “. Uma preocupação era como avaliar se alguém deveria receber AOT. No momento, a lei é vaga sobre como e quando uma avaliação ocorreria. Segundo Eisenhauer, a postura do PACA MH / DS é que uma avaliação em pronto-socorro não deve ser como os indivíduos são avaliados para AOT porque, segundo a nova lei, eles não têm que atender ao mesmo padrão de representar um perigo que alguém que se qualifica para tratamento hospitalar.
Eisenhauer disse que se uma pessoa atende aos critérios para AOT descrito na lei, o tribunal deve ser capaz de autorizar uma ordem AOT e um profissional de saúde mental deve ser capaz de iniciar o tratamento em vez de exigir que a pessoa seja submetida a uma avaliação de emergência em um hospital.
Também expressou Eisenhauer preocupações com o período de retrospectiva de quatro anos da lei, que ele chamou de “excessivamente longo”.
“O que quer que esteja acontecendo em sua história de saúde mental há quatro anos, não deve ser necessariamente relevante para sua saúde mental hoje, ”Eisenhauer disse.
Quão eficaz é AOT?
Os estudos não foram capazes de avaliar definitivamente o quão eficaz é o AOT.
A forma como o AOT é implementado varia amplamente por local e contexto individual, o que torna a pesquisa comparativa difícil. Alguns estudos, como dois conduzidos pela Duke University em 1999 e 2009, mostraram que o AOT é eficaz na redução da readmissão hospitalar; outros, como um estudo de Oxford de 2013 no Reino Unido, não encontraram nenhuma diferença.
O documento de recurso da American Psychiatric Association sobre AOT afirma que sua eficácia é mista. “No entanto, em vez de formular a questão quanto a se os pedidos de internação ambulatorial são eficazes – como se comparando o Medicamento A com o Medicamento B – parece mais apropriado perguntar: Em que condições, e para quem, os pedidos de internação ambulatorial involuntários podem ser eficazes? ”, conclui o relatório.
Deve haver tratamento involuntário?
Ativistas e organizações de defesa da saúde mental apresentaram vários argumentos contra a AOT e outras formas de tratamento involuntário. Eles questionam a eficácia e a ética de forçar uma pessoa ao tratamento.
Alyssa Cypher, diretora executiva da organização autodenominada “radical” de saúde mental local, Inside Our Minds, disse que acredita no fim de tudo involuntário e coercitivo métodos de tratamento. “Não acho que devemos usar o tratamento de saúde mental como resultado ou punição em nosso sistema legal”, disse ela.
Cypher disse que os indivíduos com quem ela trabalha normalmente se enquadram em um dos dois categorias: os que decidiram deixar de receber os serviços de saúde mental por considerá-los prejudiciais e os que gostariam de receber os serviços, mas não tiveram acesso. Ela observou altos custos, um número insuficiente de consultas disponíveis e burocracia do seguro como barreiras comuns ao acesso.
“Quando forçamos as pessoas a receberem esse tratamento, acho que estamos nos concentrando no debate errado aqui, “Cypher disse.” Gostaria que mudássemos nosso foco para como podemos tornar o tratamento de saúde mental disponível, acessível e acessível a todos que o desejam. “
Jack Rozel, presidente da American Association for Emergency Psychiatry , disse que o tratamento involuntário deve ser o último recurso. Mas, em sua opinião, às vezes é a única maneira de fazer as pessoas precisarem de tratamento.
Rozel, professor associado de psiquiatria da Universidade de Pittsburgh, também é o diretor médico do resolv Crisis Services – um serviço de saúde mental provedor gratuito para residentes do condado de Allegheny.
Ele geralmente apóia a nova lei AOT.“Temos lacunas substanciais em nossa rede de tratamento e recursos em nosso país e em nosso estado, e isso preenche algumas dessas lacunas razoavelmente bem. Então, acho que vale a pena ter disponível. Acho que vale a pena estudar mais para que possamos descobrir como melhorá-lo “, disse Rozel.
Ainda assim, Rozel reconhece que forçar as pessoas a se submeterem ao tratamento pode sair pela culatra.” Existe o risco de que, se usarmos excessivamente a intervenção involuntária, mudaremos alguns número de indivíduos afastados do tratamento que podem ser realmente benéficos para eles. ”