Eles são generalizados, mas às vezes invisíveis – e especialmente difícil de tratar.
Alucinações e delírios são os sintomas mais vívidos e evidentes da esquizofrenia. Muitas pessoas consideram as vozes imaginárias na cabeça e as idéias bizarras sem base na realidade como a essência da loucura ou doença mental. Uma erupção desses sintomas psicóticos – um surto psicótico – costuma ser o que leva uma pessoa com esquizofrenia ao tratamento pela primeira vez. Mas os sintomas psicóticos ou “positivos” – exageros e distorções da percepção e do pensamento normais – não são necessariamente os mais importantes ou característicos. Especialmente com tratamentos modernos, outro conjunto de sintomas é muito mais difundido e persistente e tem um efeito muito maior na qualidade de vida do paciente.
Esses sintomas “negativos” são assim chamados porque são uma ausência tanto quanto uma presença: rostos inexpressivos, olhares inexpressivos, fala monótona e monossilábica, poucos gestos, aparente falta de interesse pelo mundo e pelas outras pessoas, incapacidade de sentir prazer ou agir espontaneamente. Na terminologia psiquiátrica: afeto embotado ou plano (inexpressividade emocional e aparente falta de resposta); alogia (pobreza de fala); associalidade (aparente falta de desejo pela companhia de outras pessoas); anedonia (aparente incapacidade de mostrar ou sentir prazer); e avolição (falta de vontade, espontaneidade e iniciativa). 25% dos pacientes com esquizofrenia têm uma condição chamada síndrome de déficit, definida por sintomas negativos graves e persistentes.
Os sintomas positivos fazem o tratamento parecer mais urgente e, muitas vezes, podem ser tratados com eficácia com drogas antipsicóticas. Mas os sintomas negativos são o principal motivo pelo qual os pacientes com esquizofrenia não conseguem viver de forma independente, ter empregos, estabelecer relacionamentos pessoais e gerenciar situações sociais cotidianas. Esses sintomas também são os que mais os incomodam. As pesquisas mostram que suas principais preocupações são a dificuldade de concentração, pensamento, socialização e aproveitamento da vida. Em um acompanhamento de sete anos de pacientes após um primeiro surto psicótico, os pesquisadores descobriram que aqueles com o melhor resultado tinham os sintomas negativos menos graves.
É importante distinguir entre a falta de expressão e a falta de sentimento, entre falta de vontade e falta de atividade. Quando questionados, os pacientes com esquizofrenia geralmente expressam uma ampla gama de sentimentos e desejos. Eles podem se descrever como desmoralizados, deprimidos e ansiosos. A diferença entre o que eles podem sentir e o que mostram deve ser levada em consideração na interpretação de suas expressões faciais, fala e comportamento social.
Uma complicação relacionada são os sintomas negativos secundários – perda de expressividade, interesse, e impulso social que resulta da ansiedade social, medo do estigma social, depressão (75% dos pacientes com esquizofrenia têm pelo menos um episódio de depressão maior) ou os efeitos colaterais neurológicos dos medicamentos antipsicóticos.
O cognitivo conexão
Os sintomas negativos estão intimamente relacionados às deficiências de pensamento que estão atraindo cada vez mais a atenção dos pesquisadores da esquizofrenia. Pacientes com esquizofrenia apresentam desempenho insatisfatório em testes de fluência mental e flexibilidade, especialmente fluência de palavras (produzindo palavras pertencentes a uma determinada categoria) e a capacidade de manter a atenção e mudar seu foco quando necessário. Estudos sugerem que essas limitações cognitivas afetam o funcionamento no mundo real e o resultado da doença ainda mais do que os sintomas negativos.
Mas as falhas cognitivas também são sintomas “negativos”. Nem sempre é fácil perceber a diferença entre uma pessoa que opta por não falar (alogia) e aquela que não consegue encontrar palavras, ou entre um déficit de motivação (avolição) e um déficit de competência social. Fraco julgamento e falta de iniciativa estão relacionadas. A fronteira entre os sintomas negativos e cognitivos é desfocada. As ausências podem ser sintomas negativos, limitações cognitivas ou o resultado de ansiedade social e emocional retraimento. Quando os testes cognitivos de laboratório ficam mais difíceis, a maioria das pessoas torna-se mais envolvida, os pacientes com esquizofrenia, menos engajado. Eles estão perdendo o interesse ou apenas desistindo porque não conseguem lidar com isso? Eventualmente, a influência mútua pode se tornar tão forte que é difícil distinguir a diferença.
O espectro esquizofrênico
Condições semelhantes à esquizofrenia podem ocorrer sem alucinações e delírios – ou seja, apenas com sintomas negativos e cognitivos. Um termo que saiu de moda para essas condições é simples esquizofrenia. Os termos mais recentes, conforme listados no manual de diagnóstico da American Psychiatric Association, são personalidade esquizotípica e personalidade esquizóide.Ambos os transtornos envolvem desconforto ou incapacidade para as relações sociais, aparente indiferença para com os outros e inexpressividade emocional – sintomas clássicos da esquizofrenia. O transtorno de personalidade esquizotípica também implica crenças, hábitos e aparência excêntricos a bizarros. A esquizofrenia em seus estágios iniciais, antes do primeiro surto psicótico, às vezes se parece exatamente com a personalidade esquizotípica.
Embora seus sintomas sejam mais leves do que a esquizofrenia, esses transtornos de personalidade ocorrem nas mesmas famílias e provavelmente refletem uma vulnerabilidade hereditária semelhante ( com genes ou influências ambientais variavelmente inter-relacionados). A variedade de condições, da personalidade esquizóide e esquizotípica às formas mais graves de esquizofrenia, é chamada de espectro da esquizofrenia e consiste principalmente em sintomas negativos.
Sintomas negativos e o cérebro
O mau funcionamento do cérebro subjacente na esquizofrenia é complicado e não bem compreendido, mas quase certamente afeta a interação entre os centros de julgamento e planejamento no córtex pré-frontal e os centros de emoção e memória nos lobos temporais e sistema límbico. Uma teoria é que o nível de ruído do cérebro aumenta quando o neurotransmissor excitatório glutamato torna-se hiperativo no córtex pré-frontal e, ao mesmo tempo, estimula receptores para outro neurotransmissor, a dopamina, na região límbica. De acordo com essa teoria, ocorrem sintomas negativos e cognitivos diretamente da atividade do glutamato – em parte como uma defesa contra o ruído – e os sintomas psicóticos são um subproduto da atividade da dopamina no sistema límbico.
Mas o sistema límbico também contém os circuitos de recompensa do cérebro – o lugar onde aprendemos o que desejar e como reconhecer as pistas que indicam que algo desejável está disponível. Se os pacientes com esquizofrenia frequentemente parecem querer muito pouco (avolição), isso pode ser o resultado de um mau funcionamento do sistema de recompensa.
Os antipsicóticos originais, introduzidos em meados do século 20, funcionavam exclusivamente suprimindo atividade nos receptores nervosos da dopamina no sistema límbico. Desde a década de 1980, uma nova geração de medicamentos ocupou o primeiro lugar nas receitas e nas prateleiras das farmácias. Como essas drogas agem no cérebro de maneiras diferentes e mais variadas, alguns psiquiatras esperavam que elas aliviassem os sintomas tanto negativos quanto positivos. Os resultados foram decepcionantes. Nenhum dos medicamentos agora disponíveis é um tratamento específico para a esquizofrenia. Todos eles são quase igualmente bons em suprimir sintomas psicóticos e igualmente ineficazes contra sintomas negativos – seja a origem desses sintomas esquizofrenia ou outro distúrbio.
Nenhum tratamento medicamentoso para sintomas negativos está no horizonte, mas a busca continua. Uma abordagem envolve a estimulação do receptor NMDA, que regula a liberação de glutamato no córtex pré-frontal. Se forem encontrados medicamentos que afetam os sintomas negativos, eles podem ser testados em pessoas com personalidade esquizotípica ou esquizóide, ou mesmo em membros da família geneticamente vulneráveis que podem estar nos estágios iniciais da esquizofrenia.
Tratamento psicossocial
Enquanto isso, o melhor que podemos fazer para os sintomas negativos é fornecer educação, psicoterapia, treinamento comportamental e ajuda com emprego, moradia e relações familiares. A terapia de suporte oferece segurança, aumento do moral, companheirismo, conselhos de bom senso e, às vezes, ajuda com problemas práticos. A terapia familiar ajuda os pacientes com esquizofrenia e suas famílias a evitarem confrontos raivosos e distanciamentos emocionais igualmente prejudiciais. Em dois estudos, vários grupos familiares foram particularmente eficazes na redução dos sintomas negativos.
Na terapia comportamental, os pacientes com esquizofrenia melhoram suas habilidades sociais e estruturam suas vidas. Por meio do treinamento de habilidades sociais, eles podem aprender como fazer solicitações, expressar sentimentos e ajustar suas vozes e expressões faciais.
A terapia cognitiva chama a atenção para a interação entre sintomas cognitivos e negativos, usando exercícios de questionamento e raciocínio para esclarecer confusão e superar pensamentos autodestrutivos. A terapia cognitiva também pode neutralizar o medo de expor as limitações que tornam algumas pessoas com esquizofrenia retraídas e apáticas. Um estudo descobriu que a terapia cognitiva foi mais eficaz, surpreendentemente, não para delírios, mas para sintomas negativos graves, como pobreza de fala.
Uma forma de terapia cognitiva projetada especificamente para esquizofrenia é chamada de reabilitação, remediação ou aprimoramento cognitivo . Baseia-se no pressuposto de que as pessoas com esquizofrenia ficam isoladas e retraídas porque os outros se afastam por sua aparente incapacidade de expressar ou compreender sentimentos e desejos. Os pacientes realizam exercícios que exigem atenção e leitura de situações sociais.Eles são ensinados a comunicar com segurança suas próprias necessidades e mostrar que entendem as necessidades dos outros.
Agora parece que a esquizofrenia não é uma doença, mas várias, com raízes genéticas e disfunções cerebrais que podem ser inteiramente diferentes ou sobrepostos. Sintomas psicóticos, negativos e cognitivos podem resultar de diferentes processos subjacentes, cada um com uma base genética, que ocorrem separadamente ou em conjunto. Esses processos resultam em traços biológicos ou marcadores que são um novo foco para a pesquisa da esquizofrenia.
Esses marcadores agora são chamados de endofenótipos (“endo” significa interno e um “fenótipo” é a expressão visível de um tipo genético) . Ao estudar endofenótipos, os cientistas esperam aprender como esses processos funcionam – não apenas em pessoas com esquizofrenia, mas em outras pessoas que podem ou não ter um transtorno do espectro da esquizofrenia. Como as pesquisas relacionam sinais e sintomas sutis de doença à composição genética subjacente de uma pessoa, provavelmente entenderemos melhor essa gama de distúrbios. E isso tornará mais fácil desenvolver tratamentos específicos, junto com melhores maneiras de médicos e pacientes escolherem um tratamento que funciona.
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