Quando as pessoas são feridas, muitas vezes são informadas de que sofreram uma lesão em um determinado nível da medula espinhal e recebem um qualificador indicando a gravidade da lesão, ou seja, “completo ”Ou” incompleto “. Eles também podem ser informados de que estão classificados de acordo com a classificação da American Spinal Injury Association (ASIA), como ASIA A, B, C ou D. Eles também podem ser informados de que têm uma fratura óssea ou envolvimento de um ou mais segmentos espinhais ou níveis vertebrais. O que a maioria das pessoas não sabe é que os médicos freqüentemente se confundem sobre a definição dos níveis de lesão da medula espinhal, a definição de lesão completa e incompleta e a classificação da lesão da medula espinhal. No início dos anos 1990, quando co-presidi o comitê que ajudou a definir a classificação ASIA atualmente aceita, não havia uma definição única de nível, integridade da lesão ou classificação. Neste artigo, abordarei brevemente a questão dos níveis de lesão da medula espinhal, a definição de lesão “completa” da medula espinhal e a abordagem da Classificação da ASIA para a lesão da medula espinhal.
Níveis vertebrais vs. / h2>
A medula espinhal está situada dentro da coluna vertebral. A coluna vertebral consiste em uma série de segmentos vertebrais. A própria medula espinhal tem níveis segmentais “neurológicos” que são definidos pelas raízes espinhais que entram e existem na coluna vertebral entre cada um dos segmentos vertebrais. Conforme mostrado na figura, os níveis segmentares da medula espinhal não correspondem necessariamente aos segmentos ósseos. Os níveis vertebrais são indicados no lado esquerdo, enquanto os níveis segmentares do cordão são listados para o cordão cervical (vermelho), torácico (verde), lombar (azul) e sacral (amarelo).
Segmentos vertebrais. Existem 7 vértebras cervicais (pescoço), 12 torácicas (tórax), 5 lombares (costas) e 5 vértebras sacrais (cauda). As vértebras torácicas são definidas por Os segmentos da medula espinhal não estão necessariamente situados nos mesmos níveis vertebrais. Por exemplo, enquanto o cordão C1 está localizado na vértebra C1, o cordão C8 está situado na vértebra C7. Enquanto o cabo T1 está situado na vértebra T1, o cabo T12 está situado na vértebra T8. O cordão lombar está situado entre as vértebras T9 e T11. O cordão sacral está situado entre as vértebras T12 a L2.
Raízes espinhais. As raízes espinhais de C1 saem da coluna vertebral na junção atlanto-occipital. As raízes espinhais de C2 saem da coluna vertebral no eixo do atlanto. As raízes C3 saem entre C2 e C3. A raiz C8 sai entre C7 e C8. A primeira raiz torácica ou T1 sai da medula espinhal entre os corpos vertebrais T1 e T2. A raiz T12 sai da medula espinhal entre T1 e L1. A raiz L1 sai da medula espinhal entre os corpos L1 e L2. A raiz L5 sai do cordão entre os corpos L1 e S1.
O cordão cervical. O primeiro e o segundo segmentos cervicais são especiais porque é o que segura a cabeça. A parte inferior da nuca é chamada de occipital. A primeira vértebra cervical, sobre a qual a cabeça está pousada, é às vezes chamada de Atlas, em homenagem à figura mitológica grega que sustentava a terra. A segunda vértebra cervical é às vezes chamada de Eixo, sobre a qual Atlas gira. A interface entre o occipital e o atlas é, portanto, chamada de junção atlanto-occipital. A interface entre a primeira e a segunda vértebra é chamada de junção do eixo atlanto. O cordão C3 contém o núcleo frênico. A medula cervical inerva os deltóides (C4), bíceps (C4-5), extensores do punho (C6), tríceps (C7), extensores do punho (C8) e músculos da mão (C8-T1).
O Cordão Torácico. Os segmentos vertebrais torácicos são definidos por aqueles que possuem uma costela. Esses segmentos vertebrais também são muito especiais porque formam a parede posterior da cavidade pulmonar e das costelas. As raízes espinhais formam os nervos intercostais (entre as costelas) que correm na parte inferior das costelas e esses nervos controlam os músculos intercostais e os dermátomos associados.
A medula lombossacral. A vértebra lombossacra forma o restante dos segmentos abaixo das vértebras do tórax. A medula espinhal lombossacra, entretanto, começa em torno de T9 e continua apenas até L2. Ele contém a maioria dos segmentos que inervam o quadril e as pernas, bem como as nádegas e as regiões anais.
O Cauda Equina. Em humanos, a medula espinhal termina no nível vertebral L2. A ponta da medula espinhal é chamada de cone. Abaixo do cone, existe um spray de raízes espinhais que é frequentemente chamado de cauda equina ou cauda de cavalo. Lesões nas vértebras T12 e L1 danificam a medula lombar. Lesões em L2 freqüentemente danificam o cone. Lesões abaixo de L2 geralmente envolvem a cauda equina e representam lesões nas raízes espinhais, em vez de na medula espinhal propriamente dita.
Em resumo, os níveis segmentares da medula espinhal e vertebral não são necessariamente os mesmos.Na medula espinhal superior, os primeiros dois segmentos da medula cervical correspondem aproximadamente aos dois primeiros níveis vertebrais cervicais. No entanto, os segmentos C3 a C8 da medula espinhal estão situados entre os níveis vertebrais ósseos de C3 a C7. Da mesma forma, na medula espinhal torácica, os dois primeiros segmentos da medula torácica correspondem aproximadamente aos dois primeiros níveis vertebrais torácicos. No entanto, os segmentos de cordão T3 a T12 estão situados entre T3 a T8. Os segmentos do cordão lombar estão situados nos níveis de T9 a T11, enquanto os segmentos sacrais estão situados de T12 a L1. A ponta da medula espinhal ou cone está situada no nível vertebral L2. Abaixo de L2, existem apenas raízes espinhais, chamadas de cauda equina.
Níveis sensoriais versus motores
Um dermátomo é um pedaço de pele que é inervado por um determinado nível da medula espinhal. A Figura 2 é retirada do manual de classificação ASIA, que pode ser obtido no site da ASIA. Cada dermátomo tem um ponto específico recomendado para teste e mostrado na figura. Após a lesão, os dermátomos podem expandir ou contrair, dependendo da plasticidade da medula espinhal.
C2 a C4. O dermátomo C2 cobre o occipital e a parte superior do pescoço. C3 cobre a parte inferior do pescoço até a clavícula (o osso horizontal que vai até o ombro. C4 cobre a área logo abaixo da clavícula.
C5 a T1. Esses dermátomos estão todos situados nos braços. C5 cobre o braço lateral na altura e acima do cotovelo. C6 cobre o antebraço e o lado radial (polegar) da mão. C7 é o dedo médio, C8 é a face lateral da mão e T1 cobre o lado medial do antebraço .
T2 a T12. O tórax cobre a região axilar e torácica. T3 a T12 cobre o tórax e as costas até a cintura do quadril. Os mamilos estão situados no meio de T4. T10 está situado no umbigo . T12 termina logo acima da cintura do quadril.
L1 a L5. O dermátomo cutâneo que representa a cintura do quadril e a área da virilha é inervado pela medula espinhal de L1. L2 e 3 cobrem a parte frontal das coxas. L4 e L5 cobre os aspectos medial e lateral da perna.
S1 a S5. S1 cobre o calcanhar e o meio da parte posterior da perna. S2 cobre a parte de trás das coxas. S 3 cobre o lado medial das nádegas e S4-5 cobre a região perineal. S5 é, obviamente, o dermátomo inferior e representa a pele imediatamente no ânus e adjacente a ele.
Dez grupos de músculos representam a inervação motora pela medula espinhal cervical e lombossacra. O sistema ASIA não inclui os músculos abdominais (ou seja, T10-11) porque os níveis torácicos são muito mais fáceis de determinar a partir dos níveis sensoriais. Também exclui certos músculos (por exemplo, isquiotibiais) porque os níveis segmentares que os inervam já são representados por outros músculos.
Músculos do braço e da mão. C5 representa os flexores do cotovelo (bíceps), C6 os extensores do punho, C7 os extensores do cotovelo (tríceps), C8 os flexores dos dedos e T1 o abdutor do dedo mínimo (movimento para fora do dedo mínimo).
Perna e músculos do pé. Os músculos da perna representam os segmentos lombares, ou seja, L2 são os flexores do quadril (psoas), L3 os extensores do joelho (quadríceps), L4 os dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior), L5 os extensores do dedo longo do pé (hálux longo), S1 os flexores plantares do tornozelo (gastrocnêmio).
O esfíncter anal é inervado pela medula S4-5 e representa a extremidade da medula espinhal. O esfíncter anal é uma parte crítica do exame de lesão da medula espinhal. Se a pessoa tiver qualquer contração anal voluntária, independentemente de qualquer outro achado, essa pessoa é, por definição, uma lesão motora incompleta.
É importante notar que os grupos de músculos especificados nas classificações ASIA representam uma lesão bruta simplificação da situação. Quase todos os músculos receberam inervação de dois ou mais segmentos.
Em resumo, o segmento da medula espinhal serve a regiões motoras e sensoriais específicas do corpo. As regiões sensoriais são chamadas de dermátomos, com cada segmento da medula espinhal inervando uma área específica da pele. A distribuição desses dermátomos é relativamente direta, exceto nos membros. Nos braços, os dermátomos cervicais C5 a T1 são dispostos de radial proximal (C5) a distal (C6-8) e medial proximal (T1). Nas pernas, os dermátomos L1 a L5 cobrem a frente da perna de proximal para distal, enquanto os dermátomos sacrais cobrem a parte de trás da perna.
Níveis de lesão da medula espinhal
Diferenças entre definições neurológicas e de reabilitação dos níveis de lesão da medula espinhal. Os médicos usam duas definições diferentes para os níveis de lesão da medula espinhal. Dado o mesmo exame neurológico e achados, neurologistas e fisiatras não podem atribuir o mesmo nível de lesão medular.Em geral, os neurologistas definem o nível de lesão como o primeiro nível segmentar da coluna que mostra perda neurológica anormal. Assim, por exemplo, se uma pessoa tem perda de bíceps, o nível motor da lesão é freqüentemente chamado de C4. Em contraste, os fisiatras ou médicos de reabilitação tendem a definir o nível de lesão como o nível segmentar espinhal mais baixo que é normal. Assim, se um paciente tem sensações C3 normais e sensação ausente C4, um fisiatra diria que o nível sensorial é C3, enquanto um neurologista ou neurocirurgião o chamaria de nível de lesão C4. A maioria dos cirurgiões ortopédicos tende a se referir ao nível ósseo da lesão como o nível da lesão.
Exemplo: As lesões espinhais cervicais mais comuns envolvem C4 ou C5. Considere, por exemplo, uma pessoa que teve uma fratura explosiva do corpo vertebral C5. Uma fratura em explosão geralmente indica trauma grave no corpo vertebral que normalmente lesa a medula espinhal C6 situada nas vértebras C5 e também as raízes espinhais C4 que saem da coluna vertebral entre as vértebras C4 e C5. Essa lesão deve causar uma perda de sensações no dermátomo C4 e deltóides fracos (C4) devido à lesão das raízes C4. Devido ao edema (inchaço da medula espinhal), o bíceps (C5) pode estar inicialmente fraco, mas deve se recuperar. Os extensores do punho (C6), no entanto, devem permanecer fracos e a sensação em e abaixo de C6 deve ser gravemente comprometida. Um neurocirurgião ou neurologista examinando o paciente acima geralmente concluiria que há uma fratura em C5 a partir dos raios-x, um nível sensorial inicial em C4 (o primeiro dermátomo sensorial anormal) e a perda parcial de deltóides e bíceps implicaria em um motor nível em C4 (o nível muscular anormal mais alto). Com o tempo, conforme o paciente recupera as raízes C4 e a medula espinhal C5, tanto o nível sensorial quanto o motor devem terminar em C6. Essa recuperação é frequentemente atribuída à recuperação da “raiz”. Por outro lado, um fisiatra concluiria que o paciente inicialmente tem um nível sensorial C3, um nível motor C4 e um nível de lesão vertebral C5. Se o paciente recuperar a raiz C4 e a medula C5, o fisiatra concluiria que os níveis sensorial e motor são C5.
Níveis vertebrais torácicos inferiores e medulares discrepantes. Os níveis vertebrais espinhais e segmentares da medula tornam-se cada vez mais discrepantes ao longo da coluna vertebral. exemplo, uma lesão vertebral T8 resultará em uma medula espinhal T12 ou nível neurológico. Uma lesão vertebral T11, na verdade, resultará em um nível da medula espinhal lombar L5. A maioria dos pacientes e até mesmo muitos médicos não entendem a discrepância entre a coluna vertebral e a coluna vertebral. os níveis da medula podem chegar na medula espinhal inferior.
Exemplo: A lesão da medula espinhal torácica mais comum envolve T11 e T12. Um paciente com lesão vertebral T11 pode ter ou recuperar sensações nos dermátomos L1 a L4 que que incluem a frente da perna até o meio da canela. Além disso, esse paciente deve recuperar os extensores do quadril, extensores do joelho e até mesmo a dorsiflexão do tornozelo. No entanto, as funções sacrais, incluindo intestino e bexiga e muitas das funções flexoras da perna, podem estar ausentes ou fracas. Como no caso de lesão da medula espinhal cervical e torácica, é importante avaliar a função sensorial e motora.
Lesões de Conus e Cauda Equina. Lesões na coluna vertebral em L2 ou inferior irão danificar a ponta da medula espinhal, chamada de cone, ou o spray das raízes espinhais que estão descendo para os níveis vertebrais espinhais apropriados para sair do canal espinhal ou do equino caudal. Observe que todas as raízes espinhais de L2 a S5 descem na cauda eqüina e a lesão dessas raízes interromperia as fibras sensoriais e motoras desses segmentos. A rigor, as raízes espinhais são parte do sistema nervoso periférico, em oposição à medula espinhal. Os nervos periféricos devem ser capazes de se regenerar até certo ponto. No entanto, as raízes espinhais são diferentes dos nervos periféricos em dois aspectos. Primeiro, os neurônios dos quais emanam os axônios sensoriais estão situados nos gânglios da raiz dorsal (DRG), que estão localizados fora da coluna vertebral. Um ramo do DRG vai para a medula espinhal (chamado de ramo central) e o outro é o ramo periférico.
Assim, uma lesão da raiz espinhal está danificando o ramo central do nervo sensorial, enquanto a lesão do nervo periférico geralmente danifica o ramo periférico. O axônio sensorial deve crescer de volta para a medula espinhal a fim de restaurar a função e geralmente não o farão por causa dos inibidores de crescimento axonal na medula espinhal e em particular na chamada junção SNP-SNC na zona de entrada da raiz dorsal. Em segundo lugar, a cauda equina contém as raízes ventrais da medula espinhal, através das quais os axônios motores da medula espinhal passam para os músculos inervados. Se a lesão na raiz ventral estiver próxima aos motoneurônios que enviaram os axônios, a lesão pode danificar o próprio motoneurônio.Ambos os fatores reduzem significativamente a probabilidade de recuperação neurológica em uma lesão da cauda equina em comparação com uma lesão do nervo periférico.
Lesão completa versus incompleta
A maioria dos médicos geralmente descreve as lesões como “completas” ou “incompleto”.
Tradicionalmente, lesão “completa” da medula espinhal significa não ter nenhuma função motora voluntária ou sensorial consciente abaixo do local da lesão. No entanto, essa definição é frequentemente difícil de aplicar. Os três exemplos a seguir ilustram o fraquezas e ambiguidade da definição tradicional. O comitê da ÁSIA considerou essas questões quando formulou o sistema de classificação para lesão medular em 1992.
- Zona de preservação parcial. Algumas pessoas têm alguma função para vários segmentos abaixo do local da lesão, mas abaixo do qual nenhuma função motora e sensorial estava presente. Isso é bastante comum. Muitas pessoas têm zonas de preservação parcial. Essa pessoa é “completa” ou “incompleta” e em que nível el?
- Preservação lateral. Uma pessoa pode ter preservação parcial da função de um lado, mas não do outro ou em um nível diferente. Por exemplo, se uma pessoa tem um nível C4 de um lado e um nível T1 do outro, a pessoa é completa e em que nível?
- Recuperação de função. Uma pessoa pode inicialmente não ter nenhuma função abaixo do nível da lesão, mas recupera uma função motora ou sensorial substancial abaixo do local da lesão. Essa pessoa foi uma lesão medular “completa” e se tornou “completa”? Esta não é uma questão trivial porque se alguém tem um ensaio clínico que estipula lesões “completas” da medula espinhal, deve ser estipulado um tempo para quando o status foi determinado.
A maioria dos médicos consideraria um pessoa como completa se a pessoa tiver qualquer nível abaixo do qual nenhuma função está presente. O Comitê da ASIA decidiu levar este critério ao seu limite lógico, ou seja, se a pessoa tem qualquer nível da coluna abaixo do qual não há função neurológica, essa pessoa seria classificada como uma lesão “completa”. Isso se traduz em uma definição simples de lesão medular “completa”: uma pessoa é “completa” se não tiver função motora e sensorial na região anal e perineal que representa a medula sacral inferior (S4-S5).
A decisão de tornar a ausência e presença de função em S4-5 a definição de lesão “completa” não só resolveu o problema da zona de preservação parcial, mas também a preservação lateral da função, mas também resolveu a questão da recuperação de Como se viu, muito poucos pacientes com perda da função S4 / 5 recuperaram essa função espontaneamente. Conforme mostrado na figura 3 abaixo, embora isso simplifique o critério para avaliar se uma lesão é “completa”, o comitê de classificação da ASIA decidiu que os níveis motor e sensorial devem ser expressos em cada lado separadamente, bem como a zona de preservação parcial.
No final, o todo é processo de lesão “completa” versus “incompleta” pode ser uma questão discutível. A ausência de função motora e sensorial abaixo do local da lesão não significa necessariamente que não há axônios que cruzam o local da lesão. Muitos médicos equiparam uma lesão “completa” da medula espinhal com a falta de axônios cruzando o local da lesão. No entanto, muitos dados clínicos e de animais sugerem que um animal ou pessoa sem função abaixo do local da lesão pode recuperar alguma função quando a medula espinhal é reperfundida (no caso de uma malformação arteriovenosa que causa isquemia à medula), descomprimida (no caso de uma medula espinhal que está cronicamente comprimida) ou tratada com um medicamento como 4-aminopiridina. A rotulagem de uma pessoa como sendo “completa ”Ou” incompleto “, na minha opinião, não deve ser usado para negar a uma pessoa esperança ou terapia.
Classificação da gravidade da lesão medular
Os médicos há muito tempo usam uma escala clínica para classificar a gravidade da perda neurológica. concebida em Stokes Manville antes da Segunda Guerra Mundial e popularizada por Frankel na década de 1970, a abordagem de pontuação original separava os pacientes em cinco categorias, ou seja, nenhuma função (A), apenas sensorial (B), alguma preservação sensorial e motora (C), função motora útil (D) e normal (E).
Segue-se a Escala de Imparidade da ASIA a escala de Frankel, mas difere da escala mais antiga em vários aspectos importantes. Em primeiro lugar, em vez de nenhuma função abaixo do nível da lesão, ASIA A é definida como uma pessoa sem função motora ou sensorial preservada nos segmentos sacrais S4-S5. Esta definição é clara e inequívoca. ASIA B é essencialmente idêntico ao Frankel B, mas acrescenta o requisito de função S4-S5 sacral preservada. Deve-se notar que a classificação ASIA A e B depende inteiramente de uma única observação, ou seja, a preservação da função motora e sensorial de S4-5.
A escala ASIA também adicionou critérios quantitativos para C e D. A escala original de Frankel pedia aos médicos que avaliassem a utilidade da função dos membros inferiores. Isso não apenas introduziu um elemento subjetivo na escala, mas ignorou a função do braço e da mão em pacientes com lesão da medula espinhal cervical. Para contornar esse problema, a ASIA estipulou que um paciente seria ASIA C se mais da metade dos músculos avaliados tivesse uma nota inferior a 3/5. Do contrário, a pessoa foi designada para ASIA D.
ASIA E é de interesse porque implica que alguém pode ter lesão da medula espinhal sem ter quaisquer déficits neurológicos pelo menos detectáveis em um exame neurológico desse tipo. Além disso, a pontuação motora e sensorial da ASIA pode não ser sensível a fraqueza sutil, presença de espasticidade, dor e certas formas de disestesia que podem ser resultado de lesão da medula espinhal. Observe que essa pessoa seria categorizada como ASIA E.
Essas mudanças na escala ASIA melhoraram significativamente a confiabilidade e a consistência da classificação. Embora fosse mais lógico, a nova definição de lesão “completa” não significa necessariamente que reflete melhor a gravidade da lesão. Por exemplo, há alguma situação em que uma pessoa poderia ser um ASIA B e melhor fora do ASIA C ou mesmo ASIA D ?
A nova categorização ASIA A acaba sendo mais preditiva de prognóstico do que a definição anterior, onde a presença de vários segmentos funcionais abaixo do local da lesão, mas a ausência de função abaixo de um determinado nível, pode ser interpretada como um lesão medular “incompleta”.
O comitê da ASIA também classificou as lesões incompletas da medula espinhal em cinco tipos. A síndrome do cordão central está associada a uma maior perda da função dos membros superiores em comparação com os inferiores. A síndrome de Brown-Sequard resulta de uma lesão hemisseccional da medula espinhal. A síndrome da medula anterior ocorre quando a lesão afeta os tratos espinhais anteriores, incluindo o trato vestibulospnal. As síndromes do cone medular e da cauda eqüina ocorrem com danos ao cone ou raízes espinhais da medula.
Conclusão
Muita confusão envolve a terminologia associada aos níveis, gravidade e classificação de lesões da medula espinhal . A American Spinal Injury Association tentou classificar algumas dessas questões e padronizar a linguagem que é usada para descrever a lesão da medula espinhal. A abordagem da Classificação de Lesões da Medula Espinhal da ASIA agora foi adotada por quase todas as principais organizações associadas a lesões da medula espinhal. Isso resultou em uma terminologia mais consistente sendo usada para / descrever as descobertas em lesões da medula espinhal em todo o mundo.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers University, Piscataway, NJ