Comentário neste artigo
Jason, de 16 anos, tem dificuldade para iniciar o sono há 2 anos anos. Ele descreve ir para a cama às 22h30 nas noites de escola, mas adormecer não antes da meia-noite e, geralmente, após 1h30. Ele nega contribuições de uma “mente ativa” ou distúrbios ambientais, e seu quarto não contém TV, computador ou outros dispositivos de mídia. Ele não dorme melhor com uma mudança no ambiente. Ele nega os sintomas generalizados de baixo humor e acredita que seu humor depende predominantemente sobre sua capacidade de dormir o suficiente.
Depois de dormir, Jason geralmente desfruta de boa consolidação do sono até precisar acordar às 6h30. Sua mãe o acorda com dificuldade, pois ele costuma dormir com o despertador. Ele dorme cerca de 5 horas por noite durante a semana escolar, endossa concentração prejudicada e muitas vezes cochila durante suas primeiras aulas. Quando ele volta para casa da escola, ele acha muito difícil resistir a uma soneca.
Nos fins de semana, ele se retira à 1h ou mais tarde e geralmente adormece em 30 minutos. Ele geralmente acorda ao meio-dia, mas pode dormir até as 16h30. Ele se sente um pouco mais revigorado nos fins de semana e descreve seu humor como melhorado. Durante as férias de primavera recentes , ele se sentia muito melhor quando podia dormir o quanto quisesse.
O transtorno da fase do sono atrasado (DSPD) – caracterizado por uma preferência circadiana patológica de “coruja noturna” – é visto mais comumente em adolescentes e está associado com morbidade psiquiátrica, prejuízo psicossocial e baixo desempenho acadêmico. A identificação adequada da condição pode ser aprimorada com uma variedade de ferramentas de avaliação, e o tratamento bem-sucedido requer uma consciência de potenciais contribuintes endógenos e exógenos.
Este artigo descreve o que se sabe sobre DSPD e usa o exemplo de caso para ilustrar avaliação diagnóstica e opções de tratamento. Dados intrigantes suportam várias explicações fisiopatológicas para DSPD (Quadro 1) .1-6 Facilitar o ajuste dos relógios fisiológicos dos pacientes é o objetivo geral no gerenciamento de DSPD.
Quadro 1
Em indivíduos normalmente associados ao ciclo claro / escuro, os ritmos circadianos são:
- atrasados pela exposição noturna à luz brilhante (≥ 2.500 lux) antes do corpo central temperatura mínima (Tmin)
- avançada pela exposição à luz da manhã após o Tmin.1
Esses efeitos opostos sintonizam a maioria das pessoas com o ciclo claro / escuro, com sono e vigília ocorrendo em uma programação convencional. Pessoas com distúrbio da fase do sono atrasado (DSPD) vivem em uma fase atrasada que resiste ao avanço e é incompatível com suas obrigações pessoais e sociais.
Teorias foram propostas, mas a etiologia do DSPD não foi totalmente explicada. Os adolescentes afetados podem exibir um extremo na preferência circadiana. Relatos de caso também descrevem DSPD emergente após lesão cerebral traumática.2
Evidências intrigantes apóiam várias explicações fisiopatológicas para DSPD. Um período circadiano intrínseco anormalmente longo (> 25 horas) foi recentemente demonstrado durante o isolamento temporal em 1 indivíduo com DSPD.3 Este relato de caso e estudos controlados descrevem desvios das relações esperadas entre o sono / ciclo vigília e marcadores circadianos fisiológicos. Descritos de forma mais consistente são os intervalos mais longos de Tmin4 até o deslocamento do sono (tempo de aumento final) em pacientes com DSPD em comparação com os controles.
Outra pesquisa sugere:
- hipersensibilidade à estimulação fótica noturna em selecionar pacientes com DSPD5
- processos homeostáticos do sono prejudicados, pois os pacientes com DSPD mostram uma capacidade diminuída de iniciar o sono após a restrição do sono, em comparação com os controles.6
Extremo vespertino
Por causa de sua preferência aparentemente inata extrema de se aposentar e acordar em horas relativamente tarde (uma característica “vespertina”), os pacientes em idade escolar com DSPD representam uma população de alto risco para sonolência problemática. Em uma pesquisa com 612 alunos do ensino médio, os 63% que achavam que precisavam dormir mais nas noites de escola mostraram uma forte preferência pela noite (conforme avaliado por questionário), em comparação com alunos que descreveram dormir o suficiente.7 Outros estudos revelaram morbidade psiquiátrica (incluindo afetiva e pe transtornos de rsonalidade), prejuízo psicossocial e baixo desempenho acadêmico associados à doença.8-10
O DSPD pode afetar 7% a 16% dos pacientes que apresentam queixas de insônia em clínicas de medicina do sono.11 A condição parece mais comum entre coortes jovens e foi relatado que afeta até 7% dos adolescentes nos Estados Unidos.12 Sua alta frequência nesta faixa etária pode ser um exagero patológico da tendência normal de atraso no sono e vigília associada ao desenvolvimento puberal.13
Regulação do sono e vigília
Conceitualmente, 2 processos governam o sono e a vigília:
- O impulso homeostático para dormir (processo S) é proporcional à duração da restrição do sono e torna-se máximo em cerca de 40 horas.
- A regulação circadiana (processo C) cria um impulso para a vigília que se opõe de maneira variável ao processo S e depende de ritmos intrínsecos.14
Os neurônios do núcleo supraquiasmático no hipotálamo exercem a coordenação mestre desse sono / ritmo de vigília, junto com outras variáveis comportamentais e fisiológicas.15 Como o período intrínseco típico é ligeiramente mais longo que 24 horas, a sincronização com o dia de 24 horas (entrainment) é realizada por entradas ambientais (zeitgebers, ou “doadores de tempo”), o mais importante deles é a exposição ao lig ht.16