Miopatia (Português)

Definição

Miopatia se refere a um distúrbio clínico dos músculos esqueléticos. Anormalidades na estrutura e no metabolismo das células musculares levam a vários padrões de fraqueza e disfunção. Em alguns casos, a patologia se estende para envolver as fibras musculares cardíacas, resultando em uma cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada.

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Fisiopatologia

Ruptura da estrutura integridade e processos metabólicos das células musculares podem resultar de anormalidades genéticas, toxinas, inflamação, infecção e desequilíbrios hormonais e eletrolíticos.

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Classificação

As miopatias podem ser divididas em duas categorias principais: hereditária e adquirida. O curso temporal, o padrão de fraqueza muscular e a ausência ou presença de história familiar de miopatia ajudam a distinguir entre os dois tipos. Uma idade precoce de início com uma duração relativamente mais longa da doença sugere uma miopatia hereditária, e uma apresentação súbita ou subaguda em uma idade posterior é mais consistente com uma miopatia adquirida. As miopatias hereditárias podem ser posteriormente subclassificadas como distrofias musculares, miopatias congênitas, miopatias mitocondriais e miopatias metabólicas. As miopatias adquiridas podem ser subclassificadas como miopatias inflamatórias, miopatias tóxicas e miopatias associadas a condições sistêmicas. As miopatias herdadas e adquiridas mais comumente vistas estão listadas na Caixa 1.

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Características clínicas

As miopatias são caracterizadas por sintomas motores na ausência de qualquer envolvimento sensorial. A maioria das miopatias se manifesta com fraqueza envolvendo os músculos proximais. Normalmente, os músculos da cintura pélvica são afetados antes e de forma muito mais grave do que os músculos da cintura escapular. Algumas miopatias estão associadas a distribuições atípicas de fraqueza, como miosite de corpos de inclusão, uma miopatia inflamatória vista tipicamente em homens idosos que se manifesta com fraqueza nos flexores dos dedos e quadríceps. A Tabela 1 apresenta os padrões de distribuição de distúrbios musculares específicos.

Cãibras, mialgias e fadiga ao esforço são outros sintomas manifestos comuns. Muitos pacientes se queixam de dificuldade de se levantar da cadeira, subir escadas, trocar uma lâmpada ou lavar e pentear o cabelo. Nas miopatias metabólicas associadas à rabdomiólise (definida como elevação da creatina quinase 10 vezes o valor normal), os pacientes podem relatar urina cor de chá ou escura, especialmente após exercícios intensos. Rabdomiólise também pode ser observada com etiologias infecciosas, álcool e exposições tóxicas.

No exame físico, muitos pacientes com miopatia, especialmente aqueles com miopatias adquiridas, demonstram fraqueza muscular simétrica em um gradiente proximal a distal. A sensação está intacta e os reflexos tendinosos profundos são preservados, a menos que haja fraqueza grave. Nas distrofias musculares, que tendem a se manifestar na infância ou adolescência, podem estar presentes dispneia, anormalidades cardíacas, contraturas, asas escapulares, hipertrofia da panturrilha e deformidades esqueléticas, além de fraqueza lentamente progressiva. O comprometimento respiratório é uma característica comum de miopatia de doença crítica, miopatia amilóide, doença pulmonar intersticial associada a dermatomiosite, deficiência de maltase ácida e, muito raramente, um subtipo de distrofia muscular da cintura escapular (LGMD 2I). Miopatias com outras manifestações extramusculares estão listadas na Tabela 1. Alguns pacientes realmente têm um exame normal, como aqueles com miopatias metabólicas, em que os sintomas estão temporariamente presentes apenas após esforço físico.

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Diagnóstico

A história clínica é essencial para identificar a presença de uma miopatia e estreitamento do diagnóstico diferencial. Em particular, o paciente deve ser questionado sobre o histórico de medicamentos e drogas recreativas (especialmente álcool), exposições a produtos químicos, intolerância a exercícios, desenvolvimento infantil e histórico familiar de doença muscular ou atraso motor no desenvolvimento.

Testes laboratoriais

O teste sorológico, que pode indicar lesão muscular, inclui elevações na creatina fosfoquinase (CPK), aldolase, lactato desidrogenase (LDH) e enzimas da função hepática. Um painel de triagem de testes laboratoriais também pode ser obtido para descartar as causas mais comuns de miopatia, que estão listadas no Quadro 2. Em casos suspeitos de ser uma miopatia inflamatória primária, autoanticorpos específicos podem ser considerados para determinar o prognóstico e descartar condições associadas . Por exemplo, a presença de anticorpo anti-Jo na dermatomiosite prediz uma doença pulmonar intersticial sobreposta. Além disso, esses pacientes também devem ser avaliados para uma doença autoimune sistêmica subjacente com um extenso painel autoimune e níveis de enzima conversora de angiotensina (ECA). Em miopatias acompanhadas de polineuropatia, envolvimento renal e cardiomiopatia restritiva, estudos de eletroforese de imunofixação no soro e na urina devem ser considerados para descartar a possibilidade de doença amilóide. O teste genético está disponível para algumas miopatias hereditárias. Eles estão listados na Tabela 2.

Teste Isquêmico do Antebraço

Um teste tradicional usado na avaliação de uma suspeita de miopatia metabólica é o teste isquêmico do antebraço. Isso é realizado através da obtenção dos níveis basais de amônia e lactato no antebraço. O paciente então exercita aquele braço por 1 minuto, após o qual os níveis de lactato sérico e amônia no sangue são medidos. Isso é repetido em vários intervalos (1, 2, 5 e 10 minutos). No músculo normal, a isquemia resultante causa um aumento de 3 a 5 vezes nos níveis de lactato. Em contraste, os pacientes com distúrbios de armazenamento de glicogênio não demonstram nenhuma mudança nos níveis de lactato após o exercício.

Estudos de eletrodiagnóstico

O eletromiograma (EMG) é um estudo elétrico dos nervos e músculos que desempenha um papel importante na confirmação da presença, duração e gravidade de uma miopatia. O estudo também pode revelar descobertas especiais, como potenciais miotônicos. Este é o equivalente elétrico da miotonia clínica, que se manifesta como relaxamento prejudicado dos músculos após uma contração vigorosa; por exemplo, os pacientes não conseguem soltar objetos de suas mãos. Os potenciais miotônicos têm o som característico de uma bomba de mergulho no EMG e podem ajudar a apontar para o diagnóstico de distrofia miotônica quando encontrados nos músculos apropriados.

Embora parte integrante da avaliação de uma miopatia, o EMG pode ser normal em miopatias leves, miopatias esteróides e várias miopatias metabólicas. Portanto, é importante lembrar que um EMG normal não exclui a presença de miopatia.

Biópsia muscular

O exame histopatológico do músculo pode ser útil para determinar o tipo específico de músculo doença, especialmente em pacientes com suspeita de miopatia inflamatória ou infecciosa. Selecionar o músculo ideal para biópsia é muito importante porque fatores como fraqueza severa e artefatos técnicos podem dificultar um diagnóstico histológico preciso.O músculo ideal que deve ser amostrado é aquele que está clinicamente envolvido, mas ainda com força antigravitacional, porque a fraqueza mais grave pode levar a achados inespecíficos e inúteis de fibrose. Além disso, evite músculos que foram examinados por um EMG porque a parte da agulha do estudo elétrico pode ter causado danos locais, o que pode resultar em achados espúrios. Os locais de biópsia comuns incluem os músculos bíceps e deltóide na extremidade superior e os músculos quadríceps e gastrocnêmio na extremidade inferior.

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Tratamento

Herdado Miopatias

Para a maioria dos pacientes com miopatia congênita ou distrofia muscular, o tratamento é amplamente de suporte, com fisioterapia, terapia ocupacional, gerenciamento de contraturas, nutrição e aconselhamento genético. Em pacientes com distrofia muscular de Duchenne, o tratamento com prednisona na dose de 0,75 mg / kg / dia demonstrou melhorar a força e o volume muscular e diminuir a taxa de progressão natural da doença. Os pacientes também devem ser monitorados ao longo do tempo quanto a complicações relacionadas à cifoescoliose ou envolvimento dos músculos cardíacos, respiratórios ou bulbar. Em pacientes com miopatia mitocondrial, pequenos estudos mostraram algum benefício com a creatina monohidratada (5-10 g / dia), mas nenhum benefício consistente foi observado com a reposição de coenzima Q10. Finalmente, o aconselhamento genético deve ser oferecido a todos os pacientes com miopatia hereditária e seus familiares.

Miopatias adquiridas

As miopatias que resultam de doenças sistêmicas são mais bem tratadas corrigindo-se o eletrólito ou endócrino subjacente anormalidade. Em pacientes com rabdomiólise induzida por drogas ou toxinas, a retirada do agente agressor é fundamental. O controle da infecção subjacente é importante para miopatias bacterianas, parasitárias ou relacionadas com espiroquetas, bem como para miosite inflamatória pós-infecciosa. Na miosite relacionada ao HIV, o tratamento com a combinação de terapia antirretriviral altamente ativa (HAART) e esteróides pode ser benéfico.

Em pacientes com miopatias inflamatórias ou relacionadas a doenças autoimunes subjacentes, uma série de imunomoduladores medicamentos podem ser usados para o tratamento. Os esteróides orais e intravenosos são os mais comumente usados, com resultados favoráveis na maioria dos casos. Regimes de prednisona diária em uma dose de 1,5 mg / kg por dia ou metilprednisolona intravenosa em 500 a 1000 mg por 3 a 5 dias são freqüentemente usados. A imunoglobulina intravenosa (IVIg), metotrexato, azatioprina e ciclofosfamida também podem ser úteis. Infelizmente, a miosite de corpos de inclusão, embora classificada como uma miopatia inflamatória, é tipicamente refratária ao tratamento imunossupressor e continua a progredir, com disfagia proeminente e fraqueza mais generalizada ao longo do tempo.

Rabdomiólise

Para pacientes que apresentam rabdomiólise, o tratamento visa prevenir a insuficiência renal no quadro agudo. Hidratação vigorosa com monitoramento rigoroso da função renal e eletrólitos são fundamentais. Em pacientes com miopatia metabólica subjacente, a educação sobre seguir um programa de exercícios mais moderado e evitar exercícios intensos e jejum é necessária na prevenção de episódios recorrentes. As medidas que foram sugeridas como úteis incluem a carga de sacarose antes do exercício em alguns distúrbios de armazenamento de glicogênio e uma dieta rica em carboidratos e com baixo teor de gordura em pacientes com distúrbios de armazenamento de lipídios.

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Considerações especiais

Miopatia por estatina

A incidência de sintomas musculares em pacientes que tomam estatinas varia de 5% a 18% em grandes estudos e é relatada como grave em 0,1%. Como as estatinas são um dos medicamentos mais comumente prescritos em todo o mundo, essas porcentagens representam um número significativo de pacientes afetados. Os sintomas podem variar de cólicas leves a mialgias mais graves, dor e fraqueza. Rabdomiolose também foi relatada em casos raros. O mecanismo exato pelo qual as estatinas causam miopatia é desconhecido, mas disfunção mitocondrial e diminuição dos níveis de cenizma Q10 foram postulados. Os fatores de risco específicos para o desenvolvimento de miopatia por estatinas incluem doses mais altas, estrutura corporal menor, doenças hepáticas e renais, diabetes, hipotireoidismo e fatores genéticos que afetam o metabolismo das estatinas. O uso de álcool ou drogas que interferem no metabolismo das estatinas, como gemfibrozil, antibióticos macrolídeos, antifúngicos e inibidores da protease do HIV, também são fatores de risco observados.

O tratamento depende dos sintomas do paciente e dos níveis de CPK. Se o CPK for menor que cinco vezes o normal, a confiança será suficiente. Se os níveis de CPK estiverem entre 5 e 10 vezes o normal e o paciente for assintomático ou capaz de tolerar os sintomas, a estatina ainda pode ser continuada. No entanto, se os sintomas forem intoleráveis, a estatina deve ser descontinuada até que o CPK se normalize. Se a CPK for mais de 10 vezes normal, a estatina deve ser descontinuada até que os níveis voltem ao normal.Nestes casos, uma vez que a CPK é novamente normal, a mesma estatina pode ser reintroduzida em uma dosagem mais baixa ou em dosagem em dias alternados, ou um tipo diferente de estatina, como fluvastatina ou pravastatina (que foram associados a uma menor incidência de mialgias devido às suas propriedades farmacológicas). Mas se a CPK exceder 50 vezes o normal, ou se desenvolver insuficiência renal, estratégias alternativas de redução de lipídios, como aférese de lipoproteína de baixa densidade (LDL) ou arroz com fermento vermelho, devem ser consideradas. A adição de coenzima Q10 na dose de 200 mg / dia também pode ser útil na redução do desenvolvimento de mialgias induzidas por estatinas.

As estatinas também podem causar uma miopatia inflamatória ao alterar o sistema imunológico. Este tipo de miosite não se resolve apenas com a descontinuação das estatinas e requer tratamentos imunossupressores.

Miopatia de doença crítica

Pacientes com permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI) estão em risco de desenvolver miopatia de doença crítica, que normalmente resulta em uma quadriparesia flácida e geralmente é acompanhada por polineuropatia de doença crítica. Como este é um diagnóstico recentemente cunhado; informações sobre sua incidência exata são desconhecidas. Vários estudos mostraram que é igual em prevalência à polineuropatia de doença crítica, que afeta até 58% dos pacientes com internações prolongadas na UTI e quase 80% dos pacientes com falência de múltiplos órgãos ou choque séptico. Pensa-se que a miopatia de doença crítica é o resultado de um efeito hipercatabólico no músculo ou na membrana muscular. Também tem sido associada ao uso de esteróides em altas doses no ambiente de UTI. Para pacientes com miopatia crítica, a otimização da nutrição e o início da fisioterapia intensiva por um período de vários meses têm se mostrado benéficos.

Hipertermia maligna

A hipertermia maligna é uma doença grave reação a agentes anestésicos e agentes bloqueadores musculares despolarizantes que se manifestam como rigidez muscular, febre, necrose muscular, mioglobinúria, acidose metabólica, insuficiência renal e arritmias cardíacas. Tem sido altamente associada à doença do núcleo central, uma miopatia hereditária que surge de mutações no gene do receptor de rianodina. Embora seja uma miopatia congênita, a doença do núcleo central pode se manifestar na infância e na idade adulta. O tratamento agressivo com oxigênio, medidas intensivas de resfriamento corporal, hidratação, controle da hipercalemia e dantrolene podem salvar vidas. Pacientes com doença do núcleo central conhecida e seus familiares devem ser avisados sobre o risco potencial de hipertermia maligna no pré-operatório.

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Resumo

• Miopatia refere-se à disfunção muscular esquelética e cardíaca de várias etiologias hereditárias, metabólicas, inflamatórias, infecciosas ou tóxicas.
• Os pacientes geralmente apresentam fraqueza muscular proximal nas pernas mais do que nos braços, sem envolvimento sensorial.
• Idade de apresentação, duração da doença e distribuição de fraqueza são úteis para determinar a classificação e etiologia da miopatia.
• Testes sorológicos, eletromiografia, biópsia muscular e testes genéticos são ferramentas úteis na identificação a presença de miopatia e determinação da etiologia.
• O tratamento é amplamente favorável para uma miopatia hereditária. Nas miopatias adquiridas, o tratamento é direcionado à causa subjacente.
• O tratamento das miopatias por estatina depende dos níveis de creatina fosfoquinase e do grau de sintomas musculares. Considere doses mais baixas ao iniciar a terapia com estatinas.

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Leituras sugeridas

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Risco de miopatia com terapia com estatinas em pacientes de alto risco. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Rumo à prescrição de estatina “sem dor”: algoritmo clínico para diagnóstico e tratamento de mialgia. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopathic inflamatório myopathies. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnóstico e novos tratamentos em distrofias musculares. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: Alta dose de estatinas e metabolismo do músculo esquelético em humanos: um estudo randomizado tentativas. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Myopathiccomplicações de doença médica. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
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• Venero CV, Thompson PD: Gerenciando miopatia por estatina. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

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