Minha abordagem para fraturas da cabeça do rádio

O problema

As fraturas da cabeça do rádio são comuns e são as mais comuns do cotovelo. Geralmente surgem de uma queda com a mão estendida com o cotovelo ligeiramente flexionado e pronado. Um impacto direto também pode causar a fratura da cabeça do rádio.

As fraturas da cabeça do rádio podem ser isoladas ou como parte de um padrão de fratura de cotovelo mais complexo.

Apresentação clínica

O paciente reclamará de dor e diminuição da amplitude de movimento. Quando questionados especificamente, eles normalmente se lembrarão de apenas dor leve ou desconforto com uma boa amplitude de movimento logo após a queda, progredindo para dor mais intensa e rigidez nos próximos 20 a 30 minutos. Isso é causado pela hemartrose que se desenvolve e alonga progressivamente a cápsula bem inervada. A hemartrose limita o movimento por seu volume e pela dor causada pelo alongamento da cápsula.

Avaliação diagnóstica

A hemartrose causará um inchaço na face posterolateral do cotovelo, visível na inspeção . O lado medial é inspecionado quanto a hematoma, indicativo de lesão no ligamento colateral medial. A flexão e a extensão diminuem devido à dor, causada pelo alongamento adicional da cápsula. Pronação e supinação podem ser dolorosas e diminuídas.

É importante diferenciar entre uma diminuição da amplitude de movimento mediada pela dor ou um verdadeiro bloqueio mecânico à rotação, por deslocamento dos fragmentos ou interposição de cartilagem na fratura.

A cabeça do rádio pode doer à palpação. A pressão na cabeça do radial, enquanto o antebraço é girado, pode acentuar essa dor. O antebraço pode estar dolorido no caso de uma lesão da membrana interóssea.

O punho é examinado com especial interesse para a articulação radioulnar distal e o osso escafoide, pois este pode ter fraturado no momento da lesão.

Imagem

Radiografias simples geralmente são suficientes para diagnosticar uma fratura da cabeça do rádio (Figura 1). Fraturas não deslocadas geralmente não são prontamente visíveis, mas um sinal de coxim adiposo posterior é patognomônico para uma hemartrose e um sinal indireto de uma fratura não deslocada da cabeça do rádio. As varreduras de tomografia computadorizada (TC) são comumente usadas na investigação de fraturas da cabeça do rádio. Lesões associadas são comuns e podem se tornar aparentes nas imagens de TC (Figura 2). CT também é muito útil para quantificar o deslocamento do fragmento e o número de fragmentos.

Figura 1.

Figura 2.

Classificação

A classificação Mason é a mais comumente usada. As fraturas da cabeça do rádio são classificadas com base no número de fragmentos e deslocamento. Nas fraturas do tipo 1, os fragmentos não são deslocados. Nas fraturas do tipo 2, os fragmentos são deslocados mais de 2 mm e uma fratura cominutiva é classificada como uma fratura do tipo 3. A classificação de Mayo mais recente inclui os mesmos três tipos de fraturas, mas inclui um sufixo para as lesões associadas muito comuns que geralmente definem o tratamento.

Tratamento não cirúrgico

Fraturas sem deslocamento são tratados de forma conservadora. A aspiração do hematoma alivia a dor e aumenta imediatamente o movimento. Um anestésico local pode ser injetado na articulação se houver um bloqueio à rotação. Pronação e supinação são repetidas para avaliar se é um bloqueio mecânico verdadeiro ou se a diminuição da amplitude de movimento é mediada pela dor. Uma tipoia pode ser usada para maior conforto e o paciente é aconselhado a não carregar o antebraço por 6 semanas. O paciente é encorajado a mobilizar o cotovelo imediatamente. As radiografias simples são repetidas em 1 e 2 semanas pós-trauma para avaliar o deslocamento secundário. Uma radiografia final é feita em 6 semanas, quando a fratura geralmente está curada e todas as atividades da vida diária podem ser retomadas. Os resultados dessa abordagem são geralmente excelentes.

Indicações para cirurgia

Um bloqueio mecânico de movimento, bem como o deslocamento dos fragmentos da fratura, são indicações para cirurgia em fraturas isoladas da cabeça do rádio. Não é incomum que uma fratura associada, por exemplo, da ulna proximal, seja a indicação de cirurgia. Nestes casos a fratura da cabeça do rádio deve ser avaliada quanto à estabilidade do fragmento e pode ser indicada para corrigir uma fratura da cabeça do rádio, mesmo que haja deslocamento mínimo.

Técnica cirúrgica

Dependendo do tipo de fratura, as fraturas da cabeça do rádio podem ser abordadas por técnica aberta ou artroscópica.As fraturas deslocadas do tipo 2 podem ser tratadas artroscopicamente, dependendo da experiência do cirurgião com esta técnica. Fraturas cominutivas ou com deslocamento grosseiro são mais bem tratadas com uma técnica aberta.

Ambas as técnicas serão discutidas abaixo.

Artroscopia

• Anestesia geral , escopo padrão de 4,5 mm e equipamento artroscópico, controle de torniquete, decúbito lateral

• Preparação esterilizada da pele e cobertura

• Palpe o nervo ulnar e os pontos de referência ósseos e marque a anatomia relevante na pele

• Insufle a articulação com solução salina

• Portal de visualização anteromedial

• Insira o escopo e use uma agulha para estabelecer o portal lateral

• Lave o hematoma da fratura e quaisquer fragmentos osteocondrais soltos

• Inspecione a fratura (Figura 3), o processo coronoide e os tecidos moles laterais, incluindo o ligamento colateral lateral (LCL)

Figura 3.

• Reduza a fratura com uma sonda do portal lateral

• Gire o antebraço para facilitar a redução

• Se a redução adequada for obtida, um fio-guia pode ser perfurado por via percutânea ou pelo portal lateral dependendo da localização da fratura. Esta etapa também pode ser, e é frequentemente, realizada posteriormente no procedimento, com uma visão posterior da calha radiumeral.

• Meça o comprimento de o parafuso e perfure o fio-guia com uma broca canulada.

• Fixe a cabeça radial com um parafuso sem cabeça canulado. Remova o fio-guia e avalie a estabilidade da fixação. Um segundo parafuso pode ser usado se necessário.

• Portal de visualização posterolateral

• Inspecione o compartimento posterior, incluindo a calha ulnar e a ponta e a fossa do olécrano. Avalie a estabilidade medial com estresse em valgo.

• Lave o compartimento posterior e remova quaisquer detritos

• Coloque a luneta na sarjeta radioumeral

• Use uma agulha para estabelecer o portal do ponto fraco. Lave a calha radio-umeral e remova quaisquer detritos.

• Inspecione a redução e fixação da fratura. Se a fratura ainda não foi corrigida anteriormente, as mesmas etapas se aplicam, até que uma fixação estável seja obtida.

Abordagem aberta para fraturas da cabeça do rádio

• Anestesia geral ou regional, controle de torniquete, posição supina com braço na mesa, cotovelo em 70 graus de flexão e pronação

• Preparação estéril da pele e cobertura

• Incisão lateral curva, 4 cm, centrada na cabeça do rádio e epicôndilo lateral, seguindo a crista umeral lateral.

• Palpe o LCL. Mesmo quando é avulsionado do epicôndilo lateral, geralmente ainda é palpável.

• Tendão extensor dividido na borda anterior do LCL. Como alternativa, uma abordagem de Kocher pode ser usada, mas esta não é minha preferência.

• Avalie a integridade do LCL e faça uma incisão no ligamento anular anterior ao ligamento colateral ulnar lateral

  Evacuar o hematoma da fratura e lavar a articulação

  Reduzir a fratura e fixar com parafusos sem cabeça

  Se o pescoço estiver envolvido, preferimos fazer uma fixação de baixo perfil com parafusos sem cabeça da cabeça ao pescoço. Em alguns casos, uma placa radial do colo pode ser necessária para obter a fixação adequada.

  Em casos com cominuição severa, os fragmentos são removidos e a estabilidade é avaliada aplicando um estresse em valgo no cotovelo

  > O teste de tração radial é usado para avaliar a instabilidade longitudinal do antebraço

  Preferimos substituir a cabeça do radial por uma prótese metálica, mas uma ressecção da cabeça do rádio pode ser uma opção se o cotovelo e o antebraço estiverem estáveis

  A colocação da prótese da cabeça do rádio depende do sistema utilizado

  A altura da prótese é crucial e deve estar nivelada com a borda proximal da incisura sigmóide menor, quando o antebraço está na posição neutra posição (Figura 4).

  Se o LCL foi avulsionado, deve ser reinserido (Figura 5). Isso pode ser feito usando túneis ósseos e fixação transóssea ou usando uma âncora óssea para fixar o ligamento.

  A divisão do tendão extensor é fechada para o LCL para fornecer força extra às estruturas laterais

  Um fixador externo dinâmico pode ser usado se o cotovelo estiver instável após a reconstrução óssea de todas as fraturas e reparo dos ligamentos. Isso quase nunca é indicado para fraturas isoladas da cabeça do rádio.

Figura 4.

Figura 5.

Pérolas e armadilhas da técnica

• Evite a imobilização de fraturas não deslocadas. A mobilização precoce não aumenta o risco de deslocamento dos fragmentos e diminui o risco de rigidez.

• Sempre avalie o aspecto posterior do capítulo com o técnica artroscópica. Lesões osteocondrais são comuns e fragmentos podem causar sintomas.

• Use uma abordagem de divisão do tendão extensor para a cabeça do rádio em vez do intervalo de Kocher. Isso permite uma visualização aprimorada da cabeça radial e evita danos ao LCL. A cápsula anterior pode ser liberada da divisão do tendão extensor. Isso aumenta muito a visualização e a área de trabalho.

• A avaliação fluoroscópica do comprimento dos parafusos pode ser enganosa. Sempre gire o antebraço após a colocação dos parafusos e esteja ciente de crepitação ou raspagem.

• Alongamento excessivo ou insuficiente do rádio com uma prótese diminuirá as chances de um bom resultado. Use o entalhe sigmóide menor na ulna proximal como um ponto de referência, pois a relação radioumeral pode ser perturbada.

Complicações potenciais

Complicações potenciais específicas para o A técnica artroscópica inclui lesão de estruturas neurovasculares. A marcação do nervo ulnar na pele, a insuflação da articulação e a experiência com artroscopia do cotovelo diminuem o risco de danos ao nervo.

O aumento do inchaço do antebraço e do cotovelo pode levar à diminuição da amplitude de movimento e, teoricamente, há um risco de síndrome compartimental do antebraço. A baixa pressão da bomba ou das bolsas de solução salina, além de minimizar o tempo de operação, diminuirá a ocorrência de inchaço.

Com relação à técnica aberta, a lesão iatrogênica ao LCL pode ser evitada com o uso de uma divisão extensora abordagem.

O choque do hardware e a má orientação ou colocação de uma prótese devem ser evitados. A profilaxia antibiótica padrão diminuirá o risco de infecção.

A rigidez é comum e a fixação forte de fragmentos é necessária, pois isso deve permitir a mobilização precoce.

Reabilitação pós-operatória

Lesões associadas geralmente ditarão a reabilitação pós-operatória, mas se possível, o cotovelo deve ser mobilizado imediatamente. A imobilização curta pode ser indicada para conforto, mas não deve exceder 1 semana.

Em casos de reparo ligamentar, preferimos usar uma cinta de cotovelo dinâmica. A flexão total é permitida, mas a extensão é bloqueada a partir de 60 graus nas primeiras 2 semanas. Entre 2 e 4 semanas de extensão é permitida a 30 graus e entre 4 e 6 semanas tanto a flexão quanto a extensão são gratuitas. A cinta é descontinuada após 6 semanas.

Resultados / evidências na literatura

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. “Associado lesões que complicam as fraturas da cabeça do rádio: um estudo demográfico ”. Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. pp. 351-5. (Fraturas da cabeça do rádio em adultos foram avaliadas para lesões associadas. A média de idade foi de 45 anos. A proporção de gênero foi de aproximadamente 1 : 1. Os homens eram em média 7 anos mais jovens no momento da lesão e sofreram lesões mais graves. Cerca de 67% dos pacientes tiveram uma fratura da cabeça do rádio tipo 1, 14% tiveram uma fratura da cabeça do rádio do tipo 2 e 19% tiveram uma fratura triturada, tipo 3 fratura. Oito por cento do tipo 1, 50% do tipo 2 e 75% do tipo 3 tinham lesões associadas. Fraturas associadas eram comuns, sendo as fraturas do coronoide a fratura associada mais comum no cotovelo. Clinicamente significativa lateral e / ou medial rupturas de ligamento colateral foram encontradas em 11% dos pacientes, mas essas lesões permaneceram subclínicas em muitos outros pacientes ts. A cabeça do rádio fraturou como parte de uma luxação do cotovelo em 14% dos pacientes. Não é de surpreender que as lesões associadas sejam mais comuns em lesões mais graves da cabeça do rádio.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. “Fraturas da cabeça do rádio – o benefício da aspiração: um estudo prospectivo controlado”. Lesão. Vol. 18. 1987. pp. 44-7. (Este artigo clássico mostrou pela primeira vez o benefício da aspiração e movimento precoce versus imobilização.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. “Aspiração isolada versus aspiração e injeção de bupivacaína no tratamento de fraturas não deslocadas da cabeça do rádio: Um estudo prospectivo randomizado”. vol. 18. 2009. pp. 676-9.(A aspiração por si só oferece redução significativa da dor e facilita o movimento precoce do cotovelo nas fraturas do tipo 1. O uso de um anestésico local não melhorou ainda mais os resultados. O anestésico local também pode ter um efeito prejudicial na cartilagem articular. Com isso em mente e a falta de dados mostrando uma melhora significativa em relação à aspiração isolada, em minha opinião o uso de anestésico local não é indicado, a menos que o anestésico seja administrado para avaliar um bloqueio mecânico de movimento.)

Anel, D , Quintero, J, Júpiter, JB. “Redução aberta e fixação interna de fraturas da cabeça do rádio”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. pp. 1811-5. (Os autores apresentam os resultados de 56 pacientes tratados cirurgicamente com os tipos 2 e 3 fraturas da cabeça do rádio. A falha na fixação ou pseudoartrose mostrou resultar em resultados mais pobres. Os autores concluíram que a remoção da cabeça do rádio, com ou sem substituição da cabeça do rádio, em vez da fixação interna com redução aberta, é provavelmente indicada em fraturas com mais de três fragmentos e quando a cabeça do rádio é fraturada como parte de um padrão de lesão mais complexo, potencialmente comprometendo a consolidação da fratura.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. “Gerenciamento artroscópico do radial de Mason tipo 2 fraturas na cabeça ”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. pp. 1244-50. (Os autores apresentam os resultados de 14 pacientes tratados com redução assistida artroscopicamente e fixação interna de fraturas da cabeça do rádio do tipo 2. Os resultados foram bons a excelentes em todos os 14 pacientes. Os autores identificam a avaliação e o potencial tratamento de lesões intra-articulares associadas como uma das vantagens desta técnica.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. “A porção não articulada da cabeça do rádio: indicações anatômicas e clínicas para rotação interna”. J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. pp. 1082-90. (Este artigo é uma leitura obrigatória para qualquer cirurgião que trata cirurgicamente da cabeça do rádio Os autores mostraram uma porção não articulada de 113 graus e encontraram uma correlação desta porção não articulada com a localização do tubérculo de Lister. Como orientação, palpar o tubérculo de Lister e transferi-lo para a cabeça do rádio. O hardware pode ser colocado em um arco de 90 graus com esta marca no centro, sem causar impacto.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. “Teste de tração de raio: preditor da estabilidade longitudinal do antebraço ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. pp. 1970-6. (A dissociação radioulnar longitudinal sintomática após a ressecção da cabeça do rádio é extremamente difícil de tratar e os resultados são decepcionantes. Os autores descrevem um teste para evitar esse problema. Se o teste for positivo, a reconstrução da cabeça do rádio com osteossíntese ou substituição protética é absolutamente indicada. Fragmentos da cabeça do rádio são ressecados e uma pinça de Kocher é fixada ao coto radial proximal. O rádio é então simplesmente tracionado proximalmente e a quantidade de translação é medida. Pode-se suspeitar de uma ruptura da membrana interóssea com uma translação de apenas 3 mm. Uma ruptura de todos os estabilizadores longitudinais levarão a uma translação de mais de 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. “Validação do sigmóide menor entalhe da ulna como ponto de referência para a colocação precisa de uma prótese para a cabeça do rádio: um estudo em cadáveres ”. JBJS-Br. vol. 89. 2007. pp. 413-6. (Neste estudo anatômico, o proximal borda de t A incisura sigmóide menor mostrou corresponder à altura da cabeça do rádio. Este estudo oferece um marco importante para avaliar a altura de uma substituição da cabeça do rádio no ambiente clínico.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. “Resultados clínicos após diferentes métodos de resultado operatório de fraturas da cabeça do rádio: Uma revisão sistemática e meta-análise do resultado clínico”. Lesão. Vol. 44. 2013. pp. 1540-50. (De um total de 851 artigos clínicos em radial fraturas de cabeça 58 artigos finais foram incluídos nesta revisão e meta-análise. Mil duzentos e sessenta e quatro pacientes foram incluídos em um seguimento médio de 67,5 meses. Os autores concluíram que a redução aberta e a fixação interna foram os melhores resultados para as fraturas da cabeça do rádio tipo 2. O mesmo foi concluído para as fraturas do tipo 3 na premissa de que a fixação estável é possível e que a escolha entre redução aberta e fixação interna, ressecção ou substituição da cabeça do rádio deve ser feita no intra-operatório para evitar complicações tardias tais como instabilidade, pseudoartrose e deslocamento de fragmentos.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. “Falha na substituição da cabeça radial de metal”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. pp. 661-7. (Uma substituição de metal da cabeça do rádio foi removida em 47 pacientes por vários motivos. O motivo mais comum foi o afrouxamento doloroso da prótese. Outros motivos incluíram rigidez, instabilidade e infecção.Sinais radiográficos de alongamento excessivo foram encontrados em 11 de 47 pacientes e todos, exceto um paciente, apresentavam alterações degenerativas no cotovelo.)

Resumo

Fraturas da cabeça do rádio são comuns. Os resultados do tratamento são bons. As fraturas da cabeça do rádio são classificadas em um de três tipos. Lesões associadas são adicionadas como um sufixo. As fraturas isoladas do tipo 1 são tratadas conservadoramente por meio da aspiração da articulação e da mobilização do cotovelo conforme a dor permitir. As fraturas deslocadas do tipo 2 são tratadas por redução e fixação de fragmentos. Isso pode ser feito por meio de uma técnica artroscópica ou aberta. As fraturas cominutivas do tipo 3 são tratadas com ressecção dos fragmentos e colocação de prótese da cabeça do rádio. A ressecção da cabeça do rádio é uma opção em pacientes com cotovelo e antebraço estáveis, mas deve-se ter cuidado, pois lesões associadas são comuns. A imobilização de longo prazo do cotovelo deve ser evitada a todo custo e uma cinta de cotovelo dinâmica articulada pode ser usada se o reparo de estruturas ligamentares precisar ser protegido.