O que é um Máximo Out-of-Pocket?
A média máxima desembolsada é o valor máximo que um segurado de saúde pagará a cada ano pelas despesas de saúde cobertas. Também é chamado de limite out-of-pocket. Esses limites ajudam os segurados a controlar o risco, limitando sua parcela dos custos de saúde. Também ajuda as seguradoras a controlar o risco, tornando os segurados responsáveis por parte de seus custos de saúde.
Depois que o segurado atinge o limite máximo do desembolso, a seguradora de saúde paga 100% de despesas de saúde permitidas. Isso ajuda o indivíduo a evitar grandes problemas financeiros associados a altos custos de saúde nos anos em que precisam de muito tratamento.
Explicação máxima do out-of-pocket
Os prêmios de seguro saúde não contam para o valor máximo pago. Nem as despesas de cobrança de saldo para serviços que você recebe de provedores fora da rede.
Além disso, os custos que não são considerados despesas cobertas não vão para o valor máximo desembolsado. Por exemplo, se o segurado pagar $ 2.000 por uma cirurgia eletiva não coberta, esse valor não será contabilizado para o máximo. Isso significa que um segurado pode acabar pagando mais do que o limite de desembolso em um determinado ano.
Ainda assim, franquias, copagamentos e cosseguro contam para a saída no máximo do bolso sob a Lei de Cuidados Acessíveis. Para 2020, os limites máximos para desembolsos são $ 8.150 para indivíduos e $ 16.300 para famílias. Esses limites aumentarão US $ 8.550 e US $ 17.100, respectivamente, para 2021.
Os planos de saúde bronze e prata do mercado de seguros de saúde têm prêmios mensais mais baixos e limites de desembolso mais altos. Os planos ouro e platina, que têm prêmios mensais mais altos, normalmente têm limites menores do que o próprio bolso.
No entanto, indivíduos e famílias de baixa renda podem se qualificar para o desconto máximos out-of-pocket através de descontos de redução de compartilhamento de custos. Para ser elegível, você deve atender aos requisitos de renda e se inscrever em um plano Health Insurance Marketplace na categoria prata.
Out-of-pocket Maximum vs. dedutível
O valor máximo desembolsado difere da franquia do plano. Os valores que você paga pelos serviços cobertos vão primeiro para a sua franquia. Esse é o valor que você deve pagar antes que o seguro seja ativado.
Depois de cumprir a franquia, você pode ser responsável por uma porcentagem dos custos cobertos (chamado de cosseguro). Esses pagamentos ajudam você a atingir o valor máximo do seu bolso. Assim que você atingir esse valor, o plano de seguro pagará 100% das despesas cobertas.
Como funcionam os limites out-of-pocket
Se você cobriu uma cirurgia que custa $ 10.000, primeiro você pagará sua franquia de $ 4.500, o que deixa uma nota de $ 5.500. Como seu cosseguro é de 40%, você deveria mais $ 2.200 e a seguradora cobriria os $ 3.300 restantes – isso é se você não tivesse um limite máximo para desembolsar.
No entanto, suas despesas anuais são limitadas a $ 6.000. Você já pagou $ 4.500, então paga apenas $ 1.500 do saldo de $ 5.500. A seguradora pega os $ 4.000 restantes. Seu custo total para a cirurgia é de $ 6.000, e as consultas de acompanhamento com seu médico da rede são pagas por seu seguro, uma vez que você atingiu seu limite máximo de desembolsos no ano.