Descrição
Existem dois ligamentos colaterais do o joelho: o ligamento colateral medial (LCL) e o ligamento colateral lateral (LCL). Lesões do MCL são muito mais comuns, devido à sua exposição aos danos de uma pancada na parte externa do joelho, criando uma chamada força de valgo. As lesões do ligamento colateral podem ocorrer isoladamente, mas também costumam ocorrer em associação com lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) e / ou ligamento cruzado posterior (LCP).
Estrutura e função
O joelho tem muito pouca estabilidade óssea inerente: ele foi descrito como dois palitos de fósforo mantidos juntos por elásticos. Esses “elásticos” são os quatro ligamentos principais: os dois cruzados, anterior e posterior; e os dois ligamentos colaterais, medial e lateral (Figura 1 e Figura 2). Esses ligamentos trabalham em conjunto para estabilizar o joelho. Outras estruturas de tecidos moles , incluindo a cápsula e os meniscos também ajudam a fornecer estabilidade. Em geral, os cruzados evitam o deslocamento anterior e posterior da tíbia em relação ao fêmur e os colaterais fornecem estabilidade de lado a lado.
A principal função do O ligamento colateral medial, o LCM, é para resistir às forças deformantes em valgo (joelhada), como as geradas por um golpe na parte externa do joelho com o pé plantado.
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O MCL consiste em dois feixes: um feixe superficial (a restrição primária) e um feixe profundo, também conhecido como ligamentos coronários (a restrição secundária). Além disso, o MCL funciona em conjunto com o ACL para resistir à rotação axial do joelho. O MCL origina-se do epicôndilo femoral medial e se insere na tíbia proximal medial estendendo-se por vários centímetros. O feixe profundo do MCL se fixa ao menisco medial e é separado do feixe superficial por uma bursa. As fibras posteriores do MCL profundo se fundem com a cápsula posteromedial e os ligamentos oblíquos posteriores. O MCL pode aceitar até 4000N de força sem rasgar.
A principal função do ligamento colateral lateral, o LCL, é resistir ao deslocamento em varo.
(Uma palavra sobre a terminologia: uma deformidade em valgo é aquela em que a parte distal está inclinada para longe da linha média; varo é aquele em que a parte distal faz um ângulo em direção à linha média . No joelho, onde esses termos são usados com mais frequência, pode ser mais fácil simplesmente memorizar que valgo é “bater no joelho” e varo é “perna arqueada”. Isso é mostrado na Figura 3.)
O próprio LCL é muito menor do que o ligamento colateral medial. Origina-se do epicôndilo femoral lateral, posterior, superior e superficial à inserção do poplíteo. O LCL se insere na fíbula anterior ao ligamento popliteofibular (PFL) na fíbula. A força do LCL foi medida em 750N contra uma tensão em varo. A estabilidade do lado lateral é fornecida pelo músculo poplíteo e tendão, bem como por uma coleção de ligamentos conhecida como “canto lateral posterior”.
Apresentação do paciente
Os pacientes que apresentam Lesões MCL geralmente descrevem como foram atingidos na parte externa do joelho. Pode haver dor no lado medial onde o ligamento se rompe; pode haver dor no lado externo do joelho. lado lateral onde o golpe foi sofrido ou onde o fêmur e a tíbia se contundem; e nos casos de ruptura completa do ligamento, pode haver, surpreendentemente, pouca dor focal – apenas uma sensação geral de dificuldade de locomoção e instabilidade do joelho.
No exame físico, pode haver sensibilidade à palpação ao longo da linha articular medial e mais proximal. Equimose também pode estar presente. Derrame no joelho pode ou não estar presente. Um derrame pode estar ausente com uma ruptura completa do ligamento colateral medial, pois o tecido rasgado deixará a articulação escape de fluido.
Para isolar o ligamento colateral medial no exame, a estabilidade é avaliada com um teste de esforço em valgo a 30 graus de flexão do joelho (Figura 4). Em extensão total, há estabilidade adicional da cápsula que pode mascarar uma lesão MCL menos grave.Se houver lacuna em extensão total, há suspeita de lesão combinada.
A graduação de as entorses do ligamento colateral medial são pela classificação usual I, II e III, em que uma entorse de grau I tem pouco ou nenhum gap no exame e uma entorse de grau III, representando uma ruptura completa, é definida por mais de 10 mm de gap ou mais de 10 graus de angulação em valgo aumentada. Uma entorse de Grau II, caracterizada pela deformação plástica do ligamento, mostrará alguma lacuna, mas menos de 10 mm.
Um aspecto importante do exame físico nessas lesões é avaliar as estruturas neurovasculares do joelho. É necessária a avaliação do nervo safeno verificando a sensibilidade ao longo da porção medial da perna, bem como a palpação da artéria poplítea e dos vasos distais do pé.
As lesões do ligamento colateral lateral costumam ser combinadas com outras lesões, e a história e os achados do exame físico serão dominados pelas outras lesões. A estabilidade contra forças em varo é avaliada por meios análogos, nomeadamente tentando reproduzir a lacuna com o joelho em 30 graus de flexão (Figura 5).
Um exame neurovascular completo deve ser realizado para avaliar se há lesão no nervo fibular comum quando há suspeita de lesão do LCL. Uma força deformante em varo aplicará tração ao nervo; como o nervo está preso à fíbula, pouca tração pode ser tolerada sem lesão.
Mecanismos de alta velocidade, como acidentes automobilísticos, podem romper mais de um ligamento . Um exame físico completo é extremamente importante nesses pacientes, incluindo um exame vascular completo. Se houver múltiplas lesões ligamentares, a articulação do joelho pode deslocar ou subluxar. A incidência de lesão na artéria poplítea é de aproximadamente 50% no caso de luxação do joelho.
Após um exame vascular completo, a sensação deve ser avaliada distintamente em as distribuições tibial, fibular profunda e fibular superficial. O exame motor deve incluir o flexor e extensor longo do hálux, tibial anterior e gastrocnêmio para estabelecer a linha de base. A incidência de lesão nervosa varia de 4,5% a 40%. O nervo mais comumente afetado é o nervo fibular comum, no entanto, paralisia isolada do nervo tibial foi relatada.
Pacientes com alguma artrite podem apresentar uma leve frouxidão no estresse em valgo teste com um ligamento colateral medial intacto. Isso é conhecido como pseudo-frouxidão. O fenômeno é produzido pela perda da cartilagem articular causando estreitamento do espaço articular medial, que pode então ser corrigido pela aplicação de uma força externa.
Evidência objetiva
Para um paciente com lesão no joelho e possível lesão ligamentar, são indicadas radiografias com incidências ântero-posterior e lateral.
Alargamento medial ou lateral sugere possível ruptura ligamentar. Considerando que as radiografias de estresse podem piorar uma lesão parcial do ligamento, elas não são aconselhadas – especialmente porque não são adequadas para alterar o manejo do tratamento agudo e a ressonância magnética pode fornecer as mesmas informações, se não mais.
Para lesões agudas no joelho, uma ressonância magnética é extremamente útil. Uma ressonância magnética pode fornecer informações sobre a gravidade (ruptura completa vs. parcial) e a localização (avulsão vs. ruptura intermediária). Claro, uma ressonância magnética também detectará os ferimentos associados. Para condições crônicas, pode ser útil empregar uma ressonância magnética se e somente se os resultados previstos do teste ditarem o manejo (Figura 6).
Com lesões MCL crônicas, calcificação no local de inserção femoral medial pode ser observada . Isso é conhecido como lesão de Pellegrini-Stieda (Figura 7).
Epidemiologia
Ligamento colateral e lesões multiligamentares pode ocorrer em uma variedade de mecanismos, levando assim a uma população de pacientes muito diversa que sofre com essas lesões. O ligamento do joelho mais comumente lesado é o MCL.
Lesões isoladas do LCL são muito raras. Lesões no LCL são quase sempre encontradas em combinação com lesões em outros ligamentos, particularmente lesão no canto posterolateral (PLC).
Lesões multigamentares no joelho ocorrem mais frequentemente como como resultado de traumas de alta energia, e talvez devido às diferenças de gênero nas atividades e comportamentos de busca de risco, são encontrados predominantemente em homens. Lesões de baixa energia que levam a lesões multiligamentares no joelho são quase exclusivamente limitadas à população obesa.
Diagnóstico diferencial
Além dos ligamentos colaterais, os cruzados, os meniscos, o mecanismo extensor e as superfícies articulares podem ser danificados por uma lesão esportiva. É especialmente importante lembrar aqui a máxima veterinária um cão pode ter piolhos e pulgas, significando que a descoberta de uma lesão não significa o fim do exame, já que lesões combinadas são comumente vistas.
Em pacientes pediátricos com placas de crescimento abertas (fisos), é importante observar que o MCL é normalmente mais robusto do que a fise femoral distal e, portanto, mais resistente a lesões. Uma suspeita de ruptura do MCL em um paciente com placa de crescimento femoral distal aberta, portanto, é mais provável de ter uma lesão fisária (fratura) do que uma entorse do MCL e isso pode justificar uma estratégia de tratamento diferente.
Bandeiras vermelhas
Lesão em mais de um ligamento sugere a possibilidade de lesão da artéria poplítea ou do nervo fibular comum.
Uma perda de amplitude de movimento passiva sugere tecido interposto (como um pedaço de menisco ou cartilagem articular). Outra possível causa do bloqueio de movimento é o “buraco do botão” do côndilo femoral através da cápsula. Esse achado é uma pista de uma lesão mais grave.
Opções de tratamento e Resultados
Por ser extra articular, o ligamento colateral medial tem um bom potencial de cura. Colocar o paciente em uma cinta pode estabilizar o joelho e permitir que o ligamento cicatrize no comprimento apropriado. De fato, mesmo se a cirurgia for necessária para outras lesões ligamentares, pode ser razoável permitir que o MCL cicatrize primeiro.
Uma vez que alguma cura tenha ocorrido, fisioterapia para quadríceps e fortalecimento dos adutores do quadril é indicado.
O reparo cirúrgico pode ser considerado para rupturas completas (Grau III), especialmente no contexto de lesão multiligamentar do joelho. Outra indicação para cirurgia é se houver é uma avulsão distal deslocada presente – isto é, se o MCL puxar sua inserção tibial. A cirurgia é necessária porque se o MCL distal se retrair proximalmente , os tendões da pata anserina bloquearão a cicatrização.
Para lesões crônicas, ou quando há perda de tecido adequado para o reparo, uma reconstrução com aloenxerto ou autoenxerto é realizada .
O tratamento de lesões LCL geralmente é ditado pela presença de quaisquer lesões associadas. A maioria das pessoas com lesões no ligamento colateral medial terá uma boa recuperação funcional, mas pode levar três meses para chegar lá.
Os resultados das lesões do LCL geralmente são ditados por a resposta ao tratamento para as lesões associadas.
Fatores de risco
Os fatores de risco para lesões nos ligamentos do joelho incluem a participação em esportes e a obesidade.
Em atletas de alto desempenho que não queriam não jogar, o risco de lesões MCL (ou agravamento de uma lesão leve já presente) pode ser mitigado por órtese funcional.
Miscelânea
Embora os termos MCL, LCL, ACL e d PCL são comumente usados (e usados acima, como você vê) todos os quatro soam suficientemente semelhantes, especialmente para uma pessoa leiga, que pode ser melhor evitar esses shiboletes e pronunciar as palavras: “colateral medial”, “cruzado anterior” , etc.