Infecções nosocomiais

Resumo

As infecções nosocomiais podem ser definidas como aquelas que ocorrem dentro de 48 horas após a admissão hospitalar, 3 dias após a alta ou 30 dias após uma operação. Eles afetam 1 em cada 10 pacientes internados no hospital. Anualmente, isso resulta em 5.000 mortes com um custo de um bilhão de libras para o Serviço Nacional de Saúde. Em média, um paciente com infecção adquirida no hospital passou 2,5 vezes mais no hospital, incorrendo em custos adicionais de £ 3.000 a mais do que um paciente não infectado. As unidades de terapia intensiva (UTI) apresentam a maior prevalência de infecções adquiridas em ambiente hospitalar. O Estudo Europeu de Prevalência de Infecção em Terapia Intensiva (EPIC), envolvendo mais de 4.500 pacientes, demonstrou que a taxa de prevalência de infecção nosocomial em UTI foi de 20,6% .1 Pacientes de UTI estão particularmente em risco de infecções nosocomiais como resultado de ventilação mecânica procedimentos invasivos e seu estado de imunocomprometimento (Tabela 1).

Bactérias Gram-positivas são a causa mais comum de infecções nosocomiais com Staphylococcus aureus sendo o patógeno predominante. Houve um aumento na taxa de bactérias resistentes a antibióticos associadas a infecções nosocomiais em UTI. As bactérias desenvolvem resistência quando adquirem novo material genético. A má prescrição de antibióticos seleciona bactérias resistentes. O material genético que codifica a resistência é transferido para outras cepas. S. aureus resistente à meticilina (MRSA) causa até 60% das infecções nocosomiais em UTI. Um antibiótico de amplo espectro, como a vancomicina, geralmente é prescrito para o tratamento. No entanto, enterococos resistentes à vancomicina e casos isolados de S. aureus resistente à vancomicina foram relatados. Isso destaca a necessidade do uso de antibióticos apropriados e alguns centros agora desencorajam o uso de vancomicina como tratamento de primeira linha para diarreia por Clostridium difficile.

Controle de infecção

O estudo da eficácia de O Controle de Infecção Nocosomial (SENIC) demonstrou que um terço das infecções nocosomiais podem ser prevenidas com medidas apropriadas de controle de infecção.2 Estas incluem métodos de vigilância, estratégias de prevenção e programas de tratamento. No Reino Unido, a Every Trust tem equipes de controle de infecção que incluem um médico de controle de infecção (geralmente um microbiologista consultor), uma enfermeira de controle de infecção e um gerente. Eles são responsáveis por todos os aspectos de prevenção e controle de infecções dentro de um hospital e, desde 1995, se reportam diretamente ao Executivo-Chefe do Trust. Eles organizam educação para a equipe, desenvolvem políticas locais de controle de infecção e fornecem aconselhamento e orientação como parte de um programa de trabalho que inclui vigilância e auditoria. Programas eficazes de controle de infecção dependem de um amplo conhecimento da epidemiologia local de patógenos e do fornecimento de um sistema de monitoramento que reconhece o surgimento de bactérias resistentes a antibióticos.

Vigilância

Vigilância é o coleta, análise e interpretação contínua e sistemática de informações relacionadas à saúde. Isso é essencial para o planejamento, implementação e avaliação da saúde pública e também para a divulgação oportuna de informações. No Reino Unido, o Nosocomial Infection National Surveillance Service3 foi formado em 1996 e é administrado pela Health Protection Agency (HPA). Este serviço de vigilância visa coletar um banco de dados para comparações nacionais de infecções adquiridas em hospitais e melhorar o atendimento ao paciente, reduzindo as taxas de infecção nosocomial e auxiliando a prática clínica. Um total de 102 hospitais participaram da última pesquisa de 2002. Atualmente, existem dois protocolos: (i) a vigilância de infecções de sítio cirúrgico; e (ii) a vigilância da bacteriemia adquirida em hospitais. Outros protocolos para o trato urinário e o trato respiratório inferior (segunda causa mais comum de infecções nosocomiais) ainda precisam ser desenvolvidos. A pesquisa de 2002 destacou o fato de que dois terços das bacteremias estavam associadas a dispositivos intravasculares, com i.v. cateteres sendo a fonte mais comum de bacteriemia adquirida em hospital. Bacteremias foram identificadas em 3,5 pacientes por 1000 admissões hospitalares, enquanto, na UTI, o número subiu para 9,1 pacientes por 1000 admissões.

A Tabela 2 mostra os patógenos comuns associados a infecções nosocomiais e seus locais favoritos do cólon ização. Estes incluíram MRSA, S. aureus sensível à meticilina (MSSA), enterococos resistentes à vancomicina (VRE) e Acintobacter spp. Em nível local, o monitoramento obrigatório de certos patógenos (MRSA e C. difficile) está em vigor desde 2000. Em toda a Europa, um programa de vigilância foi iniciado em 1994 chamado HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). O objetivo é criar uma base de dados para infecções nosocomiais de serviços públicos de saúde na Europa.

Prevenção

O estudo Europeu de Prevalência de infecção em Terapia Intensiva (EPIC) identificou vários fatores que predispõem um paciente a infecções nosocomiais (Tabela 1). A má higiene das mãos é responsável por 40% das infecções transmitidas em hospitais. Pesquisas demonstraram que a melhora na adesão à lavagem das mãos reduz a infecção hospitalar. A acessibilidade das estações de lavagem das mãos e o uso de gel de álcool melhora a conformidade com a lavagem das mãos.O álcool em gel seca rapidamente e é bactericida, fungicida e viricida. Numerosos estudos demonstraram que os médicos lavam as mãos com menos frequência do que as enfermeiras e as costas das mãos, as pontas dos dedos, os espaços da web e o polegar são áreas comumente esquecidas.4 O Departamento de Saúde produziu diretrizes sobre a lavagem das mãos em seu site (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Roupas de proteção são necessárias para profissionais de saúde expostos a fluidos corporais, por exemplo, suor, fluidos orofaríngeos, sangue ou urina. Luvas e aventais devem ser usados para lidar com fluidos corporais. Máscaras de filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA) são recomendadas para pacientes com baciloscopia positiva com tuberculose, particularmente para procedimentos de indução de tosse.5 As mãos devem ser lavadas após a remoção das luvas, pois a contaminação das mãos ainda pode ocorrer.

O uso de procedimentos invasivos aumenta o risco de infecções nosocomiais. Para acesso venoso, esse risco pode ser reduzido pelo uso de locais específicos, como a veia subclávia, em vez das veias jugular interna ou femoral. O tunelamento do cateter reduz o risco de infecção nosocomial. Cateteres impregnados com antimicrobianos podem reduzir infecções relacionadas ao cateter. O uso de uma técnica asséptica estrita é fundamental na inserção de cateteres intravasculares. Ao usar quartos de isolamento para pacientes com MRSA, C. difficile, VRE e infecções Gram-negativas resistentes, a propagação da infecção pode ser reduzida devido ao aumento da conscientização sobre a implementação de precauções adequadas de controle de infecção.

Uso de antibióticos

O uso apropriado de antibióticos é importante. Até 30% das pneumonias associadas ao ventilador são tratadas inadequadamente. Há evidências crescentes que sugerem que o uso de antibióticos apropriados e precoces melhora a morbidade e a mortalidade. O uso apropriado de antibióticos requer um conhecimento profundo de seu modo de ação (Tabela 3), história prévia de antibióticos, perfil de resistência bacteriana local e prevalência local de patógenos. Os antibióticos devem ser administrados na dose certa e pela duração apropriada. O formulário local de antibióticos e o microbiologista consultor são recursos valiosos.

As visitas diárias à enfermaria da UTI com o microbiologista podem levar ao uso racional de antibióticos adaptados para beneficiar pacientes individuais. As bactérias resistentes aos antibióticos prolongam a hospitalização, aumentam o risco de morte e requerem tratamento com antibióticos tóxicos e caros. O uso empírico de antibióticos é frequentemente necessário, pois os resultados laboratoriais geralmente não estão disponíveis por 48 horas após as amostras serem enviadas ao laboratório para cultura. As amostras apropriadas incluem sangue, urina, expectoração, lavagem broncoalveolar, pus e esfregaços de feridas. As hemoculturas são positivas para patógenos apenas em um terço dos casos. Assim que o perfil do antibiótico estiver disponível, um antibiótico de espectro estreito pode ser iniciado. Os indicadores de resposta ao tratamento incluem temperatura, contagem de leucócitos e níveis de proteína C reativa (PCR). A procalcitonina é secretada por macrófagos em resposta ao choque séptico e é um marcador precoce e mais específico de infecção bacteriana do que a PCR. Esses parâmetros devem ser interpretados no contexto clínico. Melhorias nos requisitos ventilatórios e inotrópicos podem fornecer evidências adicionais e indiretas para a resposta ao tratamento.

Qualquer política ou diretriz de antibióticos deve ter como objetivo limitar o uso de antibióticos e reduzir a pressão seletiva para microrganismos resistentes. Políticas elaboradas para estimular o uso racional de antibióticos em UTI são um elemento importante na qualidade do atendimento, controle de infecção e contenção de custos. Terapia de descalonamento, descontaminação digestiva seletiva (SDD), terapia de rotação de antibióticos (ciclismo) e diretrizes restritivas podem resolver essas questões. A otimização de qualquer terapia antimicrobiana inclui encurtar a duração do uso de antimicrobianos e o uso apropriado de terapia combinada para reduzir o surgimento de resistência. A pesquisa sobre esses programas de gerenciamento de antibióticos é limitada e os resultados são controversos.

Desescalonamento

O desescalonamento envolve o início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro em pacientes com suspeita de sepse sem a disponibilidade dos resultados da microbiologia. O aumento de patógenos resistentes a antibióticos, como MRSA, levou alguns pesquisadores a sugerir uma cobertura antibiótica mais ampla, adicionando um glicopeptídeo ao carbapenem como terapia empírica inicial. Este regime empírico agressivo é continuado por 24-48 horas, quando os testes de laboratório confirmaram os organismos causadores e as sensibilidades. Isso permite a redução da terapia antibiótica.

Este regime deve ser reservado para pacientes selecionados na UTI que estão gravemente doentes, com uma história extensa de antibióticos e evidências de colonização por organismos multirresistentes. A continuação desnecessária deste regime aumentará o risco de colonização por bactérias resistentes.

Antibioticoterapia rotacional

A antibioticoterapia rotacional é uma estratégia para reduzir a resistência aos antibióticos retirando um antibiótico, ou classe de antibióticos, da UTI por um curto período, para permitir a redução das taxas de resistência ou permanecer estável. O uso persistente de uma classe de antibióticos leva ao surgimento de cepas de bactérias resistentes; isso é conhecido como pressão seletiva. Os regimes rotacionais são pensados para reduzir essa pressão seletiva. Há um apoio crescente para esse regime. Kollef e colaboradores6 demonstraram uma diminuição estatística na pneumonia nosocomial em uma grande UTI após a introdução de uma política de rotação de antibióticos.

As políticas restritivas de antibióticos são menos flexíveis e, até certo ponto, vinculativas no que diz respeito à prescrição. Eles exigem que o prescritor forneça uma justificativa por escrito para qualquer desvio da política. As ordens de parada automática restringem a administração prolongada de antibióticos. No ambiente hospitalar geral, essas medidas tiveram algum sucesso com reduções significativas na resistência aos antibióticos. No entanto, a sobrevida geral na UTI permaneceu inalterada.

O conceito de que os comensais dentro do intestino podem exercer um papel protetor contra organismos mais virulentos é chamado de resistência à colonização. A translocação de bactérias Gram-negativas através da parede intestinal é considerada uma das principais causas de infecções nosocomiais. O SDD visa eliminar as bactérias aeróbicas Gram-negativas por meio da descontaminação da cavidade oral e do trato intestinal. Existem várias variações do regime SDD. Um desses regimes é a polimixina E não absorvível, tobramicina e anfotericina B para descontaminação gastrointestinal e cefotaxima para profilaxia sistêmica. As cefalosporinas são geralmente administradas como profilaxia, pois atuam na flora respiratória comensal, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e S. aureus. Meta-análise demonstrou que os regimes de SDD diminuem a incidência de pneumonia nosocomial, mas a sobrevida geral ou a duração do tratamento intensivo permanece inalterada. A eficácia de custo do SDD não foi avaliada.

Conclusão

As infecções nosocomiais estão associadas a uma grande morbidade, mortalidade e aumento da carga financeira. A terapia intensiva é um fator de risco para o surgimento de bactérias resistentes a antibióticos. As bactérias Gram-positivas superaram os organismos Gram-negativos como a causa predominante de infecções nocosomiais. A antibioticoterapia inadequada está associada a resultados desfavoráveis e, particularmente, à resistência bacteriana. As medidas de controle de infecção são importantes para o controle, prevenção e tratamento eficazes da infecção. O conhecimento dos patógenos emergentes e do perfil de resistência é essencial para o tratamento contra infecções nocosomiais. Recomenda-se uma duração mais curta de tratamento e dosagem correta de antibióticos para reduzir a pressão de seleção para isolados resistentes. Lavar as mãos é a medida mais importante para prevenir infecções nocossomiais. As luvas não devem ser usadas como substituto para a lavagem das mãos; eles devem ser lavados na remoção das luvas.