Fraturas do processo transverso lombar podem ocorrer durante um atividade esportiva e pode ser mais comum do que se pensava. Andrew Hamilton explica e fornece algumas orientações para os médicos.
2019 Kemar Roofe do Leeds United chuta para o gol com um chute acima da cabeça Imagens de ação via Reuters / Craig Brough
A maioria das fraturas do processo transverso (TPFs) relatadas resultam de traumas de alto impacto, como acidentes de trânsito (1-4). Os traumas de alta energia que causam fraturas de TPF geralmente também resultam em lesões subjacentes complexas (5). No entanto, em atletas, os TPFs acontecem isoladamente, provavelmente devido a um mecanismo de lesão de energia muito mais baixa (6). Por causa dessas diferenças, o diagnóstico definitivo e as estratégias de gerenciamento de lesões coletadas da população em geral podem não se aplicar aos atletas
Lesão de TPF no esporte: quão comuns?
Fraturas de processos transversos causadas por estresse são provavelmente não detectada, pois mesmo uma fratura aguda do processo transverso requer alto índice de suspeita para ser corretamente identificada (4,7). No entanto, como os TPFs também podem ocorrer devido a cargas repetitivas, essa subnotificação pode ser bastante significativa (8).
Dada a falta de pesquisas sobre lesões de TPF relacionadas ao esporte, é difícil determinar sua frequência entre os população atlética – especialmente porque muitos dos estudos são estudos de caso ou relatórios epidemiológicos, como:
- Um caso de TPF na vértebra L1 de um jogador de futebol da associação em treinamento, resultante de um impacto no joelho do goleiro nas costas do jogador, e complicada por uma ruptura traumática do cólon transverso que requer uma estadia na terapia intensiva (9).
- Um caso de TPF lombar em L2 e L3 (confirmado em uma tomografia computadorizada) durante um exame americano jogo de futebol causado por uma lança nas costas (10).
- Um caso de TPF lombar com deslocamento múltiplo (L1–5) em um jogador de críquete que apresentava dor lombar crônica, mas sem nenhum problema óbvio trauma de impacto (11). Os pesquisadores concluíram que a explicação mais provável foi a repetição de pequenas tensões na coluna associadas ao boliche rápido.
- Um estudo retrospectivo de atletas de esportes de neve que encontrou 43 casos discretos de lesão de TPF em cinco anos, sendo responsáveis por não menos que 29% de todas as fraturas relatadas. Neste caso, os pesquisadores argumentaram que essas lesões eram provavelmente secundárias a forças de avulsão causadas por um espasmo muscular intenso após um impacto de queda (12).
- Um estudo de revisão de 1995 documentou 29 casos de TPF lombar no país National Football League (13).
- Um estudo de caso descreveu um remador com uma fratura por estresse do processo transverso esquerdo da terceira vértebra lombar (8).
Etiologia de lesão de TPF
Como mencionado, a maioria das lesões de TPF lombar resulta do impacto de uma força externa na região lombar. Esse mecanismo de lesão geralmente ocorre a partir do contato jogador a jogador por meio de uma colisão. No entanto, uma queda no solo pode gerar força suficiente para causar um TPF. Em um estudo de caso de 2015, Matthew Gray e Paul Catterson, trabalhando em conjunto com o Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido e Newcastle United Football Club, documentaram o caso de uma lesão lombar TPF sofrida por um jogador de futebol resultante de um impacto com a grama após uma tentativa de chute acima da cabeça (6).
Em uma situação de jogo, o jogador tentou uma liberação acrobática de chute acima durante a qual ele caiu sobre seu lado esquerdo e parte inferior das costas (ver figura 1) . Sofrendo de dores lombares extremas, o atleta interrompeu o jogo. Uma imagem de ressonância magnética (MRI) no dia seguinte revelou edema lombar, que sugeria um TPF do lado esquerdo das vértebras L2 e L3. Uma tomografia computadorizada (TC) feita 24 horas depois confirmou o diagnóstico inicial e revelou um pequeno deslocamento anterior da fratura em L2 (ver figura 2). As forças de impacto geradas pela queda de uma altura modesta na grama são relativamente baixas em comparação com um acidente de veículo motorizado, mas grandes o suficiente para resultar em uma lesão de TPF.
Figura 1: Queda de um jogo de futebol precipitando TPF lombar ( 6 *)
Captura congelada de dois ângulos mostrando a queda anterior à lesão de TPF. * Usado com permissão
Quando repetido ao longo do tempo, cargas ainda menores na coluna podem resultar em lesão de TPF. No estudo de caso envolvendo o remador citado acima (8), a lesão ocorreu durante uma sessão de treinos em uma dupla sem boneco. Não houve evento precipitante ou trauma relatado, mas ela sofreu uma fratura por estresse L3 esquerda não deslocada do processo transverso um mês após o início dos sintomas. Os pesquisadores postularam que, na ausência de trauma, os músculos e suas ligações desempenharam um papel significativo no desenvolvimento de sua fratura por estresse.
Este modo de lesão parece totalmente viável, uma vez que, em condições de corrida, remadoras podem gerar forças na coluna lombar que se aproximam ou mesmo excedem 700Newtons (14). Além disso, vários tecidos estão agindo nos processos transversos lombares. Em particular, a camada média da fáscia lombar (que une o transverso abdominal e os oblíquos internos) pode transmitir força suficiente para arrancar os processos transversos lombares (15,16)! Esta remadora também desenvolveu uma deficiência relativa de energia devido a overtraining e hábitos alimentares restritivos nos 24 meses antes de sua lesão de TPF – um fator de risco bem documentado para fraturas por estresse (consulte este artigo para uma discussão completa sobre deficiência de energia relativa).
Figura 2: Tomografia computadorizada da coluna lombar *
Visualizada usando um corte axial, mostrando TPF esquerdo em L2. * Usado com permissão.
Diagnóstico de TPF
Um diagnóstico de TPF se baseia em uma combinação de um exame físico para excluir outras condições que produzem dor lombar e exames de imagem para confirmar. Um atleta provavelmente apresentará dor lombar que piora com os movimentos de transição. A rotação da coluna pode ser particularmente dolorosa. A palpitação do lado afetado pode causar dor difusa, com evidente sensibilidade e hipertonicidade nos músculos paravertebrais.
Para fazer o diagnóstico, obtenha um histórico detalhado das atividades do paciente antes do início da dor – observando os possíveis impactos ou quedas. Na ausência de trauma, os médicos devem perguntar sobre cargas de treinamento onde o atleta participa de esportes com carga espinhal significativa – particularmente se o atleta aumentou seu volume ou intensidade de treinamento antes do início da dor. A combinação de treinamento excessivo e um histórico de alimentação inadequada ou desordenada ou esforços para perder peso pode causar osteopenia e aumentar o risco de fratura.
Com o trauma precipitado na região lombar, os médicos precisam excluir as seguintes possíveis causas de dor:
- contusão de tecido mole ou tensão muscular
- fratura de costela
- lesão óssea da coluna lombar
- pneumotórax
- Trauma renal
- Trauma esplênico
- Outras lesões viscerais intraperitoneais
Quando há suspeita de TPF, a imagem pode confirmar o diagnóstico. A imagem simples de raios-X sozinha pode deixar passar uma lesão de TPF (4); em vez disso, é preferível uma ressonância magnética e tomografia computadorizada. As imagens de ressonância magnética são melhor visualizadas usando sequências axiais ponderadas em T1 e T2, após o que provavelmente também será observado edema ósseo.
Manejo: conservador é melhor
Porque TPFs raramente são relatados e estudada, falta consenso na literatura sobre o protocolo de manejo adequado. No entanto, dado que lesões isoladas de TPF em atletas são normalmente estáveis e não associadas a déficits neurológicos, os médicos preferem estratégias de tratamento conservador em vez de intervenção cirúrgica (17).
Após um diagnóstico confirmado de TPF, as evidências sugerem que o início O protocolo de tratamento deve consistir em analgésicos orais (como AINEs) junto com relaxantes musculares (se houver espasmos) e movimentos suaves com guarda (18). O uso de uma cinta dorsal durante os estágios iniciais da cura pode aumentar o conforto do atleta. No entanto, sem evidências de instabilidade, esses dispositivos não são necessários e podem dificultar o processo de cura natural (18).
Após um período inicial de descanso de uma a três semanas, introduza atividade de luz de baixo nível com carga espinhal mínima, como ciclismo estacionário. Durante os estágios iniciais da reabilitação, o uso de cintas de compressão durante o exercício pode ajudar a aumentar o conforto. Durante as próximas seis a oito semanas, aumente progressivamente os níveis de atividade, evitando o carregamento excessivo da coluna vertebral. Se o atleta não apresentar sintomas após oito semanas, ele pode retomar o treinamento leve que reflete mais de perto sua atividade esportiva típica. Avance sua atividade nas próximas quatro a seis semanas, conforme tolerado. Supondo que o atleta permaneça sem sintomas, ele pode retornar ao esporte nesse ponto. Alguns estudos relatam tempos de retorno ao jogo mais rápidos do que aqueles sugeridos aqui (13), então deixe os sintomas e a função do indivíduo guiarem sua transição de volta para a atividade esportiva plena.