Ecocardiografia com Doppler em Cores em Adultos

Número: 0008

Política

1. A Aetna considera a ecocardiografia com Doppler em cores em adultos clinicamente necessários para as seguintes indicações:

   1. Avaliação da angina
   2. Avaliação de doenças da aorta
   3. Avaliação de enxertos de bypass aortocoronário
   4. Avaliação da fibrilação / flutter atrial
   5. Avaliação da cardiomiopatia (incluindo cardiomiopatia hipertrófica (anteriormente conhecida como estenose subaórtica hipertrófica idiopática)
   6. Avaliação da insuficiência cardíaca congestiva
   7. Avaliação da dispneia (falta de ar)
   8. Avaliação do sopro cardíaco
   9. Avaliação das válvulas protéticas
   10. Avaliação da hipertensão pulmonar
   11. Avaliação dos defeitos septais
   12. Avaliação do local da esquerda para a direita ou direita -para-shunts esquerdo
   13. Avaliação de doenças valvulares (incluindo regurgitação mitral ne gravidade da estenose da válvula)

2. A Aetna considera ecocardiografia Doppler de fluxo em cores em adultos experimental e investigacional para todas as outras indicações (por exemplo, para orientar ablação por cateter em taquicardia ventricular) porque sua eficácia para essas indicações não foi estabelecida.

Antecedentes

Esta política é baseada nas diretrizes de ecocardiografia diagnóstica em adultos do American College of Cardiology (Cheitlin et al, 2003).

A ecocardiografia é uma técnica de ultra-som para o diagnóstico de doenças cardiovasculares. É subdividido em modo M, bidimensional (2-D), Doppler espectral, Doppler colorido, contraste e ecocardiografia sob estresse (Beers e Berkow, 1999).

A ecocardiografia é geralmente realizada colocando um transdutor sobre o peito. Na ecocardiografia transesofágica, entretanto, o transdutor é colocado na ponta de um endoscópio que é inserido no esôfago (Beers e Berkow, 1999). Transdutores ainda menores podem ser colocados em cateteres intravasculares, permitindo registros intravasculares da anatomia do vaso e do fluxo sanguíneo.

A ecocardiografia bidimensional (ou transversal) é a técnica ecocardiográfica dominante (Beers e Berkow, 1999; Gottdiener et al, 2004). Ele usa ultrassom refletido e pulsado para fornecer imagens tomográficas em tempo real espacialmente corretas do coração, que são gravadas em fitas de vídeo e se assemelham a cineangiograms. A ecocardiografia bidimensional fornece informações sobre o tamanho da câmara cardíaca, espessura da parede, função sistólica global e regional e estruturas valvulares e vasculares. A imagem em modo B refere-se a imagens 2D em corte transversal exibidas sem movimento e fornece detalhes de estruturas estáticas.

A ecocardiografia em modo M (ou modo de movimento) cria uma exibição gráfica 1-D contínua, e é útil para medir dimensões únicas de paredes e câmaras do coração, que pode ser usado para estimar os volumes das câmaras e a massa ventricular esquerda (Beers e Berkow, 1999; Gottdiener et al, 2004). A ecocardiografia modo-M é realizada direcionando um feixe de ultrassom pulsado estacionário em alguma parte do coração.

A técnica Doppler usa reflexos de células vermelhas do sangue em movimento para caracterizar o fluxo sanguíneo (Beers e Berkow, 1999; Gottdiener et al, 2004). A ecocardiografia Doppler espectral usa ultrassom para registrar a velocidade, direção e tipo de fluxo sanguíneo no sistema cardiovascular. O sinal Doppler espectral é exibido em um gravador gráfico ou fita de vídeo.

A ecocardiografia de estresse usa qualquer combinação das modalidades de ecocardiografia acima, antes e durante (ou logo após) uma intervenção de estresse físico ou farmacológico (Beers e Berkow, 1999; Gottdiener et al, 2004). Mais comumente, uma esteira ou bicicleta ergométrica é usada para ecocardiografia sob estresse. Em pacientes que não conseguem se exercitar, o teste de estresse pode ser realizado com agentes farmacológicos, como a dobutamina, que aumenta a demanda de oxigênio do miocárdio, ou vasodilatadores que produzem roubo coronário. Esses testes têm utilidade principalmente na detecção de isquemia miocárdica e viabilidade.

A ecocardiografia com contraste é um exame ecocardiográfico em modo M ou 2-D durante o qual os agentes de contraste são administrados por injeção venosa (Beers e Berkow, 1999; Gottdiener et al, 2004). As injeções de contraste venoso são usadas para aumentar as bordas endocárdicas do ventrículo esquerdo e os sinais de Doppler e para avaliar a perfusão miocárdica.

A ecocardiografia Doppler em cores é essencialmente uma ecocardiografia Doppler 2-D com fluxo codificado em cores para mostrar sua direção (vermelho é em direção e o azul está longe do transdutor) (Beers e Berkow, 1999; Gottdiener et al, 2004). No mapeamento de fluxo em cores, a velocidade do fluxo sanguíneo é medida ao longo de cada linha de setor de uma imagem ecocardiográfica 2-D e é exibida como pixels codificados por cores.O Doppler de fluxo colorido é mais útil para avaliar válvulas para regurgitação e estenose, detectar a presença de shunts intracardíacos e obter imagens do fluxo sanguíneo no coração.

Diretrizes baseadas em evidências do American College of Cardiology, American Heart Association e American Society of Echocardiography (Antman et al, 2003) delinearam os recursos aceitos para ecocardiografia Doppler em pacientes adultos. As indicações específicas foram classificadas como relacionadas à “anatomopatologia” ou à “função”, e cada indicação potencial foi classificada de “mais útil” a “não útil”.

Entre as indicações relacionadas à anatomopatologia, o Doppler colorido foi classificado como o mais útil para avaliar defeitos septais (Antman et al, 2003). O Doppler colorido foi considerado inútil para todas as outras indicações relacionadas à anatomopatologia: avaliação do tamanho das câmaras, espessura das paredes, relação das câmaras, fechamento precoce da válvula mitral, movimento anterior sistólico da válvula mitral, massa do ventrículo esquerdo, massas do ventrículo esquerdo ( tumor, coágulo, vegetação), massas nos átrios e ventrículo direito, patologia valvar anatômica e derrame pericárdico.

Entre as indicações funcionais, o Doppler colorido foi considerado o mais útil para avaliar o local dos shunts da direita para a esquerda e da esquerda para a direita (Antman et al, 2003). O Doppler colorido também foi considerado útil para avaliar a gravidade da estenose e regurgitação valvar e avaliar as próteses valvares. O Doppler colorido também foi considerado de alguma utilidade na avaliação de doenças da aorta. O Doppler colorido não foi considerado útil para avaliação da função sistólica ventricular esquerda global (fração de ejeção), avaliação do movimento regional da parede, medição das pressões sistólicas do ventrículo direito e da artéria pulmonar, medição da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, medição do volume sistólico e débito cardíaco, avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo e identificação de isquemia e miocárdio viável com exercício ou estresse farmacológico.

Nishimura et al (2011) examinaram a importância da medição da estenose por aliasing do fluxo coronário (o método MOSAIC) para o detecção de estenose proximal da coronária esquerda em pacientes com angina instável (AI) por meio de ecocardiografia transtorácica com Doppler. Pacientes (n = 107) com AI foram avaliados. O fluxo coronariano proximal esquerdo foi buscado no eixo curto ao nível da raiz da aorta usando a orientação do Doppler colorido. Quando o fluxo coronário detectado mostrou aliasing de cor, a faixa de velocidade de cor foi gradualmente aumentada até que o aliasing de cor quase desapareceu. Então, a linha de base da cor foi alterada até que o fluxo de cor mostrasse “isovelocidade”. O fluxo coronário proximal foi detectado em 86 (80,4%) de 107 pacientes. Nesses 86 pacientes, um valor de corte ideal de isovelocidade maior ou igual a 47,5 cm / segundo previu estenose coronária significativa (porcentagem de estenose de diâmetro maior ou igual a 70%) da porção anterior descendente proximal esquerda (segmento 6 da American Heart Association ) ou tronco da coronária esquerda com sensibilidade de 88%, especificidade de 97%, valor preditivo positivo de 98% e valor preditivo negativo de 86%. Em todos os 107 pacientes, o mesmo valor de corte previu estenose coronária significativa com uma sensibilidade de 78%, especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 98% e valor preditivo negativo de 81%. Os autores concluíram que o método MOSAIC pode desempenhar um papel complementar na rápida estratificação de risco e tomada de decisão em pacientes com AI.

Painel de Especialistas em Imagem Cardiovascular do American College of Radiology (Ho et al, 2011) afirma que a ecocardiografia com Doppler de fluxo em cores é essencial para avaliar o fluxo sanguíneo visto através de um defeito atrial ou um defeito do septo ventricular ou através de uma válvula. Avaliação das válvulas (esclerose, fusão, estimativa de gradientes da válvula) e determinação da pressão sistólica do ventrículo direito geralmente pode ser alcançado.

Uma revisão UpToDate sobre “Ablação por cateter para arritmias ventriculares” (Ganz, 2012) afirma que “ecocardiografia intracardíaca (ICE) com imagens de fluxo em cores 2D e Doppler pode ser útil para guiar o mapeamento e cateteres de ablação e monitorar as alterações morfológicas após a ablação “. A referência citada foi o estudo de Ren et al (2002) que incluiu apenas 4 pacientes com taquicardia ventricular. Assim, há atual Evidências insuficientes para apoiar o uso da ecocardiografia Doppler de fluxo em cores durante a ablação de taquicardia ventricular.

Uma revisão do UpToDate sobre “Princípios da ecocardiografia Doppler” (Manning, 2013) afirma que “Imagens de fluxo em cores são normalmente usadas em a triagem e avaliação de fluxos regurgitantes. Também é útil na avaliação de shunts intracardíacos (por exemplo, defeitos septais atriais e ventriculares) e fluxo da veia pulmonar, e para auxiliar no alinhamento Doppler de onda contínua para velocidades de regurgitação tricúspide ”.

Apêndice

Nota sobre os requisitos de documentação: os médicos são lembrados de cobrar os resultados do teste de diagnóstico como a indicação primária, em vez do diagnóstico do médico de referência , conforme indicado pelas diretrizes de faturamento de diagnóstico por imagem do Medicare. Essas diretrizes estão disponíveis no Manual de Processamento de Reivindicações do Medicare, Capítulo 13 – Serviços de Radiologia e Outros Procedimentos de Diagnóstico (revisado em novembro de 2016). Isso também é indicado nas Diretrizes de codificação ICD-9-CM, Seção IV, Parágrafo L.