História do paciente
Esta paciente de 44 anos, anteriormente uma esquiadora aquática profissional, apresenta 80% de baixa dor nas costas e 20% na perna demonstrando uma distribuição L5. Seus sintomas são graves há mais de dois anos, mas a dor lombar tem sido modesta há mais de 5 anos.
Sete anos atrás, ela foi submetida a uma laminotomia / microdiscectomia L5-S1 com um resultado excelente.
Exame
Ela se apresenta com dor nas costas isolada nas articulações facetárias L4-L5 e L5-S1. A flexão é 60% do normal. A extensão é limitada a 20% do normal devido a fortes dores nas costas. Os testes de elevação da perna reta são bilateralmente negativos. A força é normal, mas ligeiramente diminuída à direita da sensação de leve toque de L5.
Tratamento anterior
Embora um bloqueio seletivo da raiz do nervo L5 tenha fornecido alívio em curto prazo, não houve resposta à faceta injeções.
Imagens
A ressonância magnética sagital (Fig. 1) demonstra a dessecação do disco com estreitamento em L4-L5 e L5-S1. Há um componente de protrusão de disco contido em ambos os níveis. Uma zona de alta intensidade (HIZ) é vista em L4-L5.
Figura 1. Ressonância magnética sagital . Imagem cortesia de Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
A radiografia lateral (Fig. 2) demonstra estreitamento moderado em L4-L5 e L5-S1 sem evidência de instabilidade .
Figura 2. Radiografia lateral. Imagem cortesia de Paul J. Slosar, Jr., MD, e SpineUniverse.com.
Diagnóstico
L4-L5, L5-S1 doença degenerativa do disco, status pós-laminotomia L5-S1 / microdiscectomy
Sugerir tratamento
Indique como você trataria este paciente, respondendo à seguinte pesquisa breve. Sua resposta será adicionada aos resultados da nossa pesquisa abaixo.
Tratamento selecionado
Eu optei por prosseguir com um mini-aberto ALIF em L4-L5 e L5-S1 usando implantes de titânio duplo ácido-ataque (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) preenchido com INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). O paciente foi então submetido a uma descompressão posterior minimamente invasiva e instrumentação e fusão com parafuso pedicular em L4-L5 e L5-S1. Ela teve alta no terceiro dia pós-operatório.
Figura 3. Imagem cortesia de Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Figura 4. Imagem cortesia de Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar, Jr., MD atua como consultor da Titan Spine, LLC.
Resultado
O paciente estava sem dor e sem todos os medicamentos em 6 semanas. Ela retomou os treinos completos aos 3 meses e voltou ao esqui aquático aos 5 meses.
As figuras abaixo são os filmes pós-operatórios da paciente aos 3 meses. As imagens de TC sagital e coronal (Fig. 5A, 5B ) demonstram excelente integração óssea placa terminal-implante e osso em ponte. Não há subsidência. A imagem de TC axial (Fig. 5C) demonstra osso dentro da gaiola, posicionamento na linha média do implante, com cobertura substancial placa terminal.
Figura 5A. Imagem cortesia de Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Figura 5B. Imagem cortesia de Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Figura 5C. Imagem cortesia de Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Discussão de caso
Esta não é uma apresentação incomum para pacientes com discectomias anteriores bem-sucedidas que anos depois, desenvolve dor crônica que não responde ao tratamento conservador. Eles, em minha opinião, são os melhores pacientes para fusão ou substituição de disco (desde que não tenham contra-indicações). Com o advento da proteína morfogenética óssea rh-2 (BMP) e parafusos percutâneos, esses pacientes são submetidos à cirurgia muito mais rapidamente, com muito menos dor pós-operatória e uma taxa de fusão extremamente alta. Eles também se recuperam e retornam às atividades muito mais rápido, como este caso ilustra. Isso está em contraste marcante com as fusões feitas anos atrás, quando demorava 6 meses ou mais para uma fusão cicatrizar. Com as construções ântero-posteriores, os pacientes ficam estáveis imediatamente. Em geral, não realizamos descompressões posteriores e apenas utilizamos parafusos pediculares MIS.
Também utilizamos essa técnica para pacientes com espondilolistese degenerativa e estenose por meio de uma descompressão indireta com redução anterior e fusão seguida de parafusos percutâneos sem descompressão posterior.
Finalmente, eu adverti aos leitores que é muito importante selecionar esses pacientes com cuidado. Usamos rotineiramente a discografia para nos certificar de que estamos identificando o gerador de dor. Também utilizamos triagem psicológica pré-cirúrgica para maximizar o sucesso do paciente e ajudar a determinar se o paciente é um bom candidato à cirurgia.