Ter um pedido de seguro saúde negado pode resultar em uma conta médica inesperada, mas não é a palavra final. Seguradoras e estados têm recurso processos para você defender seu caso. 
Essa opção também está disponível para pessoas que recebem contas médicas surpresa. Essas contas podem deixar os americanos com contas inesperadas pesadas.
Muitas vezes, o faturamento surpresa não é sua culpa. Você ainda pode receber uma fatura surpresa – mesmo que verifique se um hospital e o médico que está realizando a cirurgia estão dentro da rede. Isso pode acontecer se um provedor fora da rede ajudou durante a operação.
Contas médicas inesperadas são uma preocupação crescente. Um estudo recente da JAMA disse que transportes de ambulância, internações e visitas a salas de emergência são especialmente problemáticas. lematic.
No entanto, a negação de uma solicitação de seguro saúde nem sempre é a palavra final. Veja por que você pode ser negada e o que fazer a respeito.
Razões da negação de uma solicitação de seguro saúde
Uma seguradora pode negar sua reivindicação por vários motivos:
- Um provedor ou instalação não está na rede do plano de saúde.
- Um provedor ou instalação não enviou as informações corretas para a seguradora.
- Um plano de saúde precisava de mais informações para pagar pelos serviços.
- Um plano de saúde não considerava um procedimento clinicamente necessário.
- Um erro administrativo.
Cheryl Fish-Parcham, diretora de iniciativas de acesso da Families USA, uma organização sem fins lucrativos que defende cuidados de saúde acessíveis e baratos, afirma que a culpa é frequente por erros administrativos.
“Um grande grupo de reclamações é negado com base em erros de faturamento ou codificação que o consultório médico pode corrigir prontamente”, diz ela.
Fish-Parcham acrescenta que “até quando algo é negado porque a seguradora diz que o benefício não é coberto pela apólice, isso pode ser contestado. As pessoas devem verificar o que os documentos do plano realmente dizem sobre se um benefício é coberto e obter ajuda do departamento de seguros ou de um programa de assistência especializada ao consumidor, se houver qualquer dúvida. “
A taxa de negação das seguradoras de saúde varia. A American Medical Association concluiu que entre 1 e 4% dos sinistros foram negados entre sete grandes seguradoras. O Departamento do Trabalho estimou um número maior – um em cada sete sinistros.
Como apelar à saúde negação de sinistro
Brigar com uma seguradora de saúde por causa de uma negação de sinistro pode soar como uma luta de Davi contra Golias, mas vale a pena travar a batalha se você tiver um caso legítimo. Além disso, ganhar é mais fácil do que você imagina.
Muitas negações de reivindicações ilícitas resultam de erros de codificação, informações ausentes, omissões ou mal-entendidos.
Pat Jolley, diretor de iniciativas clínicas do Patient Advocate Foundation, diz que sua seguradora enviará a você uma carta de negação explicando o motivo quando um pedido é negado. A carta de negação fornecerá o processo de apelação e o prazo para apelar.
Aqui estão seis etapas para vencer uma apelação:
Descubra por que o pedido de seguro saúde foi negado.
A seguradora deve enviar a você um formulário de explicação dos benefícios, informando quanto a seguradora pagou ou por que ela negou o sinistro.
Ligue para a seguradora se você não entender a explicação, diz Katalin Goencz, diretor da MedBillsAssist, uma empresa de assistência a sinistros em Stamford, CT.
Se for um erro simples, a seguradora pode se oferecer para corrigi-lo. Mas verifique novamente para ter certeza de que sua seguradora segue em frente, diz Goencz.
“Pegue o nome da pessoa com quem você falou, a data, o número de referência da ligação e coloque-o em sua agenda para verifique novamente com a empresa em 30 dias “, diz ela.
Leia sua apólice de seguro saúde.
Entenda exatamente o que é coberto pela sua apólice e como os copagamentos são tratados. Os planos de seguro saúde são diferentes.
Por exemplo, descubra se você tem um HMO ou PPO. Normalmente, a seguradora de saúde inclui um resumo dos benefícios online, mas você deve ler a própria apólice, diz Rebecca Stephenson, presidente e CEO da VersaClaim, uma empresa de assistência a sinistros e defesa do paciente em Austin, TX.
” Este não é um documento que você armazena no sótão com seus registros fiscais antigos “, diz ela. “Precisa estar à mão.”
Não consegue encontrar? Peça uma cópia ao departamento de benefícios do seu empregador, à seguradora de saúde ou ao seu corretor, dependendo de como você consegue o seguro.
Conheça os prazos para contestar sua negação de pedido de seguro saúde.
Leia seu plano de saúde e entenda as regras para entrar com um recurso.
“Você quer saber como nos termos do arma que você é “, diz Stephenson.
Se for um caso complexo e você estiver preocupado em cumprir o prazo, envie uma carta declarando que “está apelando da recusa e enviará mais informações posteriormente, diz Stephenson.
Faça o seu caso.
Reúna os documentos necessários do seu provedor de saúde.
“Receba uma carta de necessidade médica de seu provedor de saúde que descreva por que o tratamento recomendado que você recebeu foi clinicamente necessário”, Jolley diz.
Nos casos em que você for negado porque o serviço ou tratamento que recebeu não foi coberto, forneça estudos médicos revisados por pares para apoiar seu caso de que o serviço era clinicamente necessário. Se você inicialmente obteve uma segunda opinião e o provedor recomendou o mesmo tratamento, use-o como evidência para seu recurso.
Se você precisar de evidências adicionais, Fish-Parcham diz que “os consumidores podem entrar em contato com sociedades profissionais ou associações de doenças para obter mais informações sobre por que e quando um determinado tipo de tratamento é considerado clinicamente necessário e é uma prática recomendada. “
Às vezes, o problema origina-se de algo tão simples como um erro de faturamento cometido por um consultório médico.
Stephenson conta a história de um cliente cujo estado de saúde a seguradora negou um pedido de cirurgia porque seu desvio de septo foi citado como o diagnóstico. A seguradora não cobriu cirurgias para desvio de septo.
Mas ela também foi diagnosticada com sinusite purulenta aguda – o verdadeiro motivo da cirurgia, que nunca foi comunicado à seguradora.
Stephenson pediu que a cliente enviasse cópias de seus relatórios médicos, raios-X e uma carta do médico confirmando o diagnóstico de sinusite. O paciente venceu.
Escreva uma carta de apelação concisa.
Ao escrever uma carta de apelação, certifique-se de incluir seu endereço, nome, número de identificação do seguro, data de nascimento da pessoa cuja reclamação foi negada, a data em que os serviços foram prestados e o número de reclamação do seguro saúde, diz Goencz.
“A primeira frase deve indicar que você está apelando da negação da reclamação, e o corpo da carta deve explicar o motivo as contas médicas devem ser pagas “, diz Goencz. “Ponha uma sentença de encerramento exigindo o pagamento e inclua a documentação de apoio.”
Inclua detalhes sobre o que você está apelando e por que você acha que sua reivindicação deve ser paga.
“Você precisa apelar com base no motivo pelo qual algo foi negado. Então, se algo foi negado porque não é um serviço coberto, dizer que algo é clinicamente necessário não conta “, diz Jolley.
Guarde discursos emocionais para entender os amigos. Atenha-se aos fatos .
“não quero saber sobre sua dor e como você está doente”, diz Stephenson.
Envie por carta registrada para receber uma notificação de que o pacote foi recebido, ela acrescenta.
Envie sua carta de necessidade médica, uma cópia de sua carta de negação e outros documentos de apoio dentro do prazo. Rastreie tudo para ter uma prova de quando enviou seu recurso. Isso pode incluir um número de fax ou o número de rastreamento da agência postal.
Acompanhe a sua seguradora de sete a 10 dias após enviar o seu recurso para garantir que ele seja recebido, diz Jolley.
Depois de enviar um recurso para sua seguradora, outro profissional médico, que inicialmente não avaliou sua solicitação, verificará todas as informações de seu recurso. Jolley diz que você pode solicitar um revisor certificado pelo conselho na especialidade médica associada ao sinistro.
O tempo que leva para sua seguradora revisar seu recurso varia. Pode demorar até 72 horas. Isso pode levar 60 dias. O tempo depende das políticas da seguradora.
Assim que sua seguradora tomar uma decisão, você receberá uma notificação por escrito, que incluirá detalhes sobre:
- Por que seu recurso foi aprovado ou negado
- A base da decisão
- A próxima etapa no processo de apelação
“A cada nível de apelação que você passar, você” receberá uma negação real ou carta de aprovação da seguradora e, na carta de recusa, ela diz exatamente qual é a sua próxima etapa e o próximo nível de recurso que você vai “, diz Jolley.
Existem pelo menos dois ou três níveis de revisão interna, você pode passar por sua seguradora antes de buscar uma revisão externa, diz Jolly.
Se perder, tente novamente.
Assim que uma análise externa for concluída, você receberá uma carta dizendo que seus direitos de negação foram esgotados. Depois disso, você pode ter a opção para prosseguir com o assunto por meio da comissão de seguro do seu estado ou para entrar com um recurso no tribunal federal se você tiver um plano de saúde do Employee Retirement Income Security Act (ERISA).
Se o seu recurso for negado, descubra por quê a seguradora de saúde rejeitou o recurso. “Que outras informações você precisa dar a eles para apresentar seu caso?” Stephenson diz.
Em seguida, siga os procedimentos do plano de saúde para entrar com um segundo recurso.
Se você esgotar o processo de apelação e ainda não estiver satisfeito, pode levar o caso ao departamento estadual de seguros, a menos que sua cobertura seja por meio de um empregador que tenha seguro próprio. Nesse caso, sua próxima parada é o Departamento de Trabalho dos Estados Unidos, embora Goencz e Stephenson digam que fazer com que os funcionários federais ajam é um tiro no escuro.
Se você precisar de ajuda adicional, alguns estados têm programas de assistência ao consumidor para ajudar a navegar no processo de apelação. Fish-Parcham diz que a “explicação dos benefícios” no resumo do seu plano pode listar os nomes desses programas. Se você tiver um plano patrocinado pelo empregador, converse com seu departamento de RH sobre se os programas de navegação de pacientes podem ajudar no processo de apelação.
Oprimido? Contrate um defensor profissional do paciente ou assistente de reclamações. Você pode obter os nomes dos profissionais de assistência a sinistros em sua área por meio da Alliance of Claims Assistance Professionals.
Como recorrer de uma negação de autorização prévia
Uma seguradora pode recusá-lo mesmo antes de um teste ou procedimento. As seguradoras de saúde criaram o processo de autorização prévia como forma de limitar os atendimentos que julga desnecessários. 
Com autorização prévia, o seu provedor de saúde deve obter a aprovação da seguradora. Por exemplo, o seu médico pode querer fazer uma ressonância magnética se ela detectar uma massa em um de seus órgãos. No entanto, seu plano de saúde pode querer revisar seus registros médicos antes de aprovar a solicitação. Eles fazem isso para garantir que uma ressonância magnética seja necessária para o seu caso específico.
Alguns estudos e pesquisas indicaram que a autorização prévia pode afetar o atendimento ao paciente. Em uma pesquisa, 93% dos oncologistas de radiação disseram que os PAs atrasam o atendimento ao paciente. Um terço deles também disse que decidiu fazer um tratamento diferente para 10% dos pacientes por causa desses atrasos. No entanto, a saúde os planos argumentam de forma diferente. Eles apontam para estudos que indicam que até 30% dos cuidados médicos são desnecessários e que os médicos às vezes prescrevem o tratamento errado.
Cathryn Donaldson, porta-voz da Americas Health Insurance Plans, diz antes a autorização não tem o objetivo de impedir o atendimento ao paciente.
“Assim como os médicos Ao usar evidências científicas para determinar os tratamentos mais seguros e eficazes, os provedores de planos de saúde contam com dados e evidências para entender quais ferramentas, tratamentos e tecnologias melhoram a saúde do paciente “, diz Donaldson. “Os provedores de seguros fazem parceria com médicos e enfermeiras para identificar abordagens alternativas que tenham melhores resultados e melhorem os resultados. Mas os médicos estão atacando uma ferramenta importante. A autorização prévia funciona e ajuda a garantir que os pacientes recebam cuidados seguros, eficazes e necessários.”
As seguradoras de saúde estão colaborando com médicos, hospitais, grupos médicos e outros prestadores de cuidados para melhorar a autorização prévia. Donaldson diz que o AHIP e esses grupos “estão comprometidos com a oportunidade. Na verdade, a maioria das autorizações anteriores são aprovadas dentro de 72 horas para atendimento urgente e menos de duas semanas para atendimento não urgente”.
Você tem várias opções se sua seguradora negar a autorização prévia.
“Você pode reunir mais evidências médicas e apelar – primeiro informalmente e, em seguida, seguindo os procedimentos formais descritos nas notificações que você obter do seu plano de seguro “, diz Fish-Parcham. “Antes de entrar com o recurso formal, reserve um tempo suficiente para entender os motivos da negação e reunir evidências para refutar esses motivos. Mas não hesite em trabalhar com seu médico ou outro profissional de saúde para pressionar informalmente o plano para reexaminar a decisão.”
Se você enviar todas essas evidências e sua seguradora ainda rejeitar seu recurso, você pode fazer várias coisas. Você pode abrir um processo contra sua seguradora, mas essa abordagem é incrivelmente cara e demorada. Uma opção melhor pode ser passar pelo processo de apelação do seu estado.
A maioria dos estados permite que os consumidores solicitem uma revisão independente de sua reclamação. Durante este processo, um médico independente analisará a decisão da seguradora e chegará a uma decisão final sobre o seu sinistro. Verifique com o departamento de seguros do seu estado para saber quando você pode solicitar uma revisão externa. Em Massachusetts, por exemplo, você pode solicitar uma revisão externa até quatro meses depois de receber uma carta de sua seguradora negando sua apelação.
Como consumidor, é importante entender a apelação e revisar após a negação de uma reclamação. Jolley afirma que todos os consumidores devem saber que têm o direito de recorrer. Estudos mostram que os recursos costumam ter mais sucesso do que não.
Um estudo do Government Accountability Office descobriu que entre 39-59% das apelações feitas diretamente às seguradoras resultaram em reversões, portanto, se você receber uma carta de negação de sua seguradora, não custa nada contestar.
–Barbara Marquand contribuiu para isso relatório.