Introdução
O sangramento gastrointestinal superior agudo (UGIB) é a emergência gastroenterológica mais comum e tem uma morbimortalidade considerável. As estratégias de tratamento mudaram drasticamente nas últimas décadas devido à introdução da terapia supressora de ácido, especialmente inibidores da bomba de prótons (IBP) e terapia endoscópica.
As taxas de incidência de UGIB demonstram uma grande variação geográfica que varia de 48 a 160 casos por 100.000 habitantes.
As possíveis explicações para a variação geográfica relatada na incidência são: diferenças na definição de UGIB em vários estudos, características da população, prevalência de medicamentos ulcerogênicos, em particular aspirina e anti-inflamatórios não esteroides medicamentos (AINEs) e prevalência de Helicobacter pylori (H. pylori).
Alguns, mas não todos os estudos de tendência temporal, relataram um declínio significativo na incidência de UGIB agudo, especialmente sangramento de úlcera péptica (PUB), em anos recentes. Este declínio é provavelmente devido a uma combinação de fatores, incluindo a diminuição da prevalência de colonização gástrica por H. pylori, o uso de terapia de erradicação em pacientes com úlcera e o aumento do uso de terapia com IBP, em geral e em pacientes que usam aspirina e AINEs em particular.
Ao mesmo tempo, uma proporção crescente de pacientes que apresentam UGIB são mais velhos e um número significativo de pacientes com UGIB consome AINEs e / ou terapia antiplaquetária para tratar outras comorbidades médicas. Diante desses fatores, o UGIB continua a ter um impacto considerável no que diz respeito à morbidade e mortalidade dos pacientes, bem como à utilização de recursos de saúde. A taxa de mortalidade de UGIB permanece alta em algum lugar entre 7% e 14%. O UGIB é responsável por > 300.000 hospitalizações anuais nos Estados Unidos, com um custo estimado de US $ 2,5 bilhões.
A maioria das mortes não resulta diretamente de sangramento , mas estão relacionados a perda de sangue mal tolerada e choque, aspiração e procedimentos terapêuticos resultantes. Assim, a mortalidade por UGIB está fortemente associada à idade avançada e à presença de comorbidade grave. O risco de mortalidade aumenta com ressangramento, que é, portanto, outro parâmetro de resultado importante.
A incidência de ressangramento em pacientes com UGIB mostra uma ampla faixa de 5% a mais de 20%, dependendo da etiologia do sangramento e o momento da terapia endoscópica. Há fortes evidências de que o risco de ressangramento é maior no período inicial de admissão, e um período de 24 horas para terapia endoscópica é recomendado internacionalmente como a janela de oportunidade ideal. Naturalmente, o ressangramento deve ser evitado sempre que possível.
No subgrupo de pacientes com PUB, o sangramento de úlceras duodenais é ligeiramente mais frequente do que de úlceras gástricas.
A cirurgia de emergência para PUB continuou a diminuir; no Reino Unido, a taxa de cirurgia caiu de 8% para 2% entre 1993 e 2006. No mesmo período nos EUA, as internações por sangramento de úlcera péptica caíram 28,2%, o uso de tratamento endoscópico aumentou 58 , 9%, e a taxa de cirurgia de emergência para PUB diminuiu em 21,9%.
Avaliação inicial, ressuscitação e pontuação de risco
Um objetivo principal da avaliação inicial é determinar se o paciente precisa de intervenção urgente (por exemplo, endoscópica, cirúrgica, transfusão) ou pode ser submetido a endoscopia tardia ou mesmo ter alta para tratamento ambulatorial.
Os pacientes que apresentam UGIB agudo devem ser avaliados imediatamente e ressuscitados se necessário. O volume deve ser reposto inicialmente com soluções cristalóides.
Em pacientes com perda contínua de sangue, anemia sintomática ou aqueles com risco aumentado de oxigenação dos tecidos prejudicada (por exemplo, pacientes com doenças cardíacas crônicas), o sangue deve ser transfundido. Em pacientes hemodinamicamente estáveis que não estão sangrando ativamente, o limite de transfusão precisa ser definido. As diretrizes internacionais recomendam uma política de transfusão para uma concentração de hemoglobina de 7 g / dL.
A coagulopatia na apresentação é um importante fator prognóstico adverso. De acordo com a Auditoria Nacional do Reino Unido, a coagulopatia definida por uma razão normalizada internacional (INR) acima de 1,5 estava presente em 16,4% dos pacientes e estava associada a uma taxa de mortalidade de 15%.
A coagulopatia também é uma marcador para outras comorbidades, como doença hepática crônica. O sangramento nesses pacientes costuma ser mais grave e a coagulopatia deve ser corrigida naqueles com sangramento ativo. O INR alvo não foi definido e é estabelecido pela indicação do paciente para anticoagulação.Um estudo mostrou que a anticoagulação leve a moderada (INR 1,3–2,7) na endoscopia não aumentou o risco de sangramento recorrente em comparação com um INR inferior a 1,3.
Um pequeno estudo de coorte com uma comparação histórica mostrou que a ressuscitação agressiva, incluindo a correção da coagulação (INR < 1,8) levou a taxas de mortalidade mais baixas.
Embora vários fatores do histórico do paciente , exame físico e testes iniciais foram examinados para uma associação com a necessidade de intervenção, nenhum fator isolado é suficientemente preditivo da gravidade UGIB para ser usado para triagem.
Os fatores individuais mais preditivos são uma história de malignidade, apresentação com hematêmese, sinais de hipovolemia, incluindo hipotensão, taquicardia e choque, e hemoglobina < 8 g / dL.
Alguns fatores, como uma história do uso de aspirina ou AINEs, podem não ser úteis para a eliminação imediata, mas ainda são importantes para avaliar no futuro O manejo (por exemplo, se PUB for a etiologia de UGIB, então o uso de AINEs deve ser descontinuado). Pacientes com comorbidades significativas podem exigir internação, independentemente da gravidade do UGIB.
Vários sistemas de pontuação foram criados e / ou validados para esse fim, incluindo APACHE II, classificação de Forrest, pontuação de Blatchford, pré-endoscópico Pontuação de Rockall. Alguns deles podem ser incômodos (APACHE II) ou exigir dados não imediatamente disponíveis com base na avaliação clínica inicial (o Rockall Scoring System, por exemplo, exige dados endoscópicos) e, portanto, podem ter utilidade limitada no cenário agudo.
O escore de Blatchford e o escore de Rockall pré-endoscópico foram examinados em vários estudos e podem determinar a necessidade de endoscopia urgente (Tabela 4).
A pontuação de Blatchford usa dados sobre os níveis de uréia e hemoglobina no sangue, sistólica pressão arterial, pulso, apresentação com melena, apresentação com síncope, história de doença hepática e história de insuficiência cardíaca. Uma pontuação de Blatchford > 0 foi de 99% a 100% sensível para identificar um sangramento grave em 5 estudos.
A especificidade do sistema de pontuação de Blatchford é baixa (4 % -44%), mas clinicamente é mais importante estar confortável para identificar todos os UGIB graves em detrimento da admissão de alguns pacientes com episódios de sangramento menores. Os pacientes que apresentam episódios de sangramento leves geralmente podem receber alta logo após a endoscopia. O uso do escore de Blatchford pode permitir alta precoce de 16% a 25% de todos os pacientes que apresentam UGIB.
O uso de uma sonda nasogástrica permanece controverso; em teoria, a presença de sangue vermelho vivo via aspirado nasogástrico sugere UGIB ativo e deve levar à esofagogastroduodenoscopia (EGD) urgente.
A ausência de sangue no aspirado nasogástrico, no entanto, não exclui a presença de um culpado Fonte UGIB.
Em um estudo de Aljebreen et al., 15% dos pacientes com UGIB e aspirado nasogástrico claro ou bilioso tinham uma lesão subjacente de alto risco durante a EGD.
Terapia farmacológica antes da endoscopia
A administração precoce de IBPs intravenosos em pacientes que apresentam sinais de UGIB é razoável. Uma meta-análise Cochrane de seis ensaios clínicos randomizados (n = 2.223) observou uma redução nos estigmas de sangramento de alto risco (37,2% vs. 46,5%) com o uso precoce de IBP e uma proporção menor de pacientes submetidos a terapia endoscópica (8,6% vs. 11,7%).
A redução no tratamento endoscópico leva à alta precoce em alguns pacientes com úlceras de base limpa e estigmas de baixo risco e é econômica.
No entanto, o uso de inibidores da bomba de prótons não deve substituir a endoscopia urgente em pacientes com sangramento ativo.
Um medicamento procinético administrado antes da endoscopia ajuda a esvaziar o conteúdo do estômago e melhora a visualização na endoscopia. Esses medicamentos raramente são usados por endoscopistas. Apenas cinco ensaios clínicos randomizados e suas análises agrupadas foram publicados: três com o uso de eritromicina e dois com metoclopramida.
O uso dessas drogas reduz a necessidade de um segundo exame endoscópico para diagnóstico, mas sem diferença significativa em outros resultados clínicos foram registrados.
No momento, existem evidências insuficientes para apoiar o uso de ácido tranexâmico em PUB agudo.
Tratamento endoscópico
Endoscopia em pacientes com O PUB é eficaz e está associado a uma redução nos requisitos de transfusão de sangue e tempo de internação na unidade de terapia intensiva / total do hospital.
O momento ideal para endoscopia no PUB continua em debate.
Em configurações apropriadas, a endoscopia pode ser usada para avaliar a necessidade de internação.
Vários estudos demonstraram que os pacientes hemodinamicamente estáveis que são avaliados para UGIB com endoscopia alta e, subsequentemente, apresentam estigmas de baixo risco para sangramento recorrente podem receber alta com segurança e ser acompanhados em ambulatório.
Pacientes com hemodinâmica instável e hematêmese ativa devem receber endoscopia urgente para hemostasia. Os pacientes estáveis após a ressuscitação inicial geralmente são submetidos à endoscopia na manhã seguinte. A evidência para o uso de endoscopia precoce (geralmente definida por endoscopia dentro de 24 h) veio de estudos de coorte e sua meta-análise e resulta em redução significativa da permanência hospitalar e melhora do resultado.
No entanto, embora a endoscopia de emergência deve ser considerada em pacientes com sangramento grave; a endoscopia precoce (< 12 h) até agora não demonstrou oferecer benefícios adicionais em termos de redução de ressangramento, cirurgia e mortalidade , em comparação com a endoscopia posterior (dentro de 24 h).
A classificação de Forrest é freqüentemente usada para distinguir aparências endoscópicas de úlceras sangrantes (Ia jorrando sangramento ativo; Ib exsudando sangramento ativo; IIa vaso visível; IIb coágulo aderente; Mancha plana pigmentada IIc; úlcera III com uma base limpa).
No PUB, os pacientes com úlceras com sangramento ativo ou um vaso visível sem sangramento no leito da úlcera têm maior risco de novo sangramento e, portanto, precisam terapia hemostática endoscópica imediata.
Pacientes com estigmas de baixo risco (úlcera de base limpa ou uma mancha pigmentada no leito da úlcera) não requerem terapia endoscópica.
Dois pequenos estudos randomizados e uma meta-análise sugerida que um coágulo deve ser removido em busca de uma artéria e, quando estiver presente, deve ser administrado tratamento endoscópico, embora o tratamento de úlceras pépticas com coágulos aderentes sobrejacentes que são resistentes à remoção por irrigação ainda seja controverso.
O tratamento endoscópico pode ser dividido em injeção (incluindo epinefrina, esclerosantes e até mesmo solução salina normal), térmico (incluindo cautério monopolar ou bipolar e coagulação com plasma de argônio) e métodos mecânicos (incluindo hemoclips).
Freqüentemente, a escolha de qual terapia endoscópica empregar é baseada na preferência local e experiência.
A injeção de epinefrina diluída sozinha é agora considerada inadequada.
Almofadas de fluido injetadas na submucosa comprimem o artéria para parar ou diminuir o sangramento e permitir um visão clara da artéria. Uma segunda modalidade deve ser adicionada para induzir a trombose da artéria.
Calvet et al. reuniram os resultados de 16 ensaios clínicos randomizados que compararam a injeção de adrenalina diluída isolada com injeção seguida por uma segunda modalidade e mostraram que o tratamento combinado levou a reduções substanciais na taxa de sangramento recorrente (redução do risco de 18,4% para 10,6% ), cirurgia (de 11,3% para 7,6%) e mortalidade (de 5,1% para 2,6%).
Os pesquisadores também compararam estudos com ou sem endoscopias de segunda análise após o início tratamento endoscópico. O ressangramento foi maior no grupo que recebeu injeção de adrenalina sozinha do que no grupo de tratamento combinado (15,7% vs. 11,4%).
Duas outras meta-análises que resumiram estudos de monoterapias versus terapias duplas também concluiu que uma segunda modalidade deve ser adicionada ao tratamento com injeção.
A observação sugeriu que se o tratamento de combinação tivesse sido instituído na endoscopia de índice, uma endoscopia de segunda análise teria sido desnecessária, então a endoscopia de segunda análise de rotina após a endoscopia inicial hemostasia não é recomendada.
Uma nova aplicação endoscópica promissora é o uso de um composto químico que, quando pulverizado como nanopó sobre sangramento ativo, pode levar à hemostasia imediata, com cobertura da úlcera sangrante com uma camada de pó . Em um estudo piloto de 15 pacientes com PUB ativo tratados com este nanopó, a hemostasia imediata foi alcançada em 93%, e um paciente apresentou sangramento recorrente. Nenhum evento adverso foi relatado durante o acompanhamento. Outros estudos com este produto estão em andamento.
A endoscopia precoce (dentro de 24 horas) no PUB resulta em uma redução significativa do tempo de internação e melhora do resultado. A terapia endoscópica dupla, em vez da monoterapia, levou a reduções substanciais na taxa de sangramento recorrente, cirurgia e mortalidade.
Manejo pós-endoscópico
A farmacoterapia desempenha um segundo papel importante no tratamento de PUB. Os PPIs podem ser administrados por via oral ou intravenosa, dependendo do risco de ressangramento.
Em um ensaio randomizado controlado com placebo de 767 pacientes com PUB tratados com terapia endoscópica por causa de estigmas de alto risco, PPIs intravenosos de alta dose (80 mg Esomeprazol bolus mais 8 mg / h infusão contínua por 72 h) reduziu significativamente o ressangramento (5,9% vs. 10,3%, P = 0,03) e a necessidade de retratamento endoscópico.
Resultados semelhantes foram encontrados por meta-análise; PPIs intravenosos de alta dose após terapia endoscópica reduziram significativamente o ressangramento, necessidade de cirurgia e mortalidade em comparação com placebo / sem terapia.
Os PPIs são recomendados por 6–8 semanas após UGIB e / ou tratamento endoscópico de PUD para permitir cicatrização da mucosa.
Uma vez que a cicatrização da mucosa foi alcançada, quanto tempo deve durar o uso de IBP ainda é controverso.
Estudos mostraram que em pacientes com DUP complicada por sangramento, há é um risco de 33% de ressangramento em 1–2 anos. Além disso, existe um risco de ressangramento de 40% -50% nos 10 anos subsequentes após o episódio inicial de sangramento.
Ensaios prospectivos randomizados demonstraram um benefício para a terapia de supressão de ácido de longo prazo em dois cenários: Usuários crônicos de AINE e pacientes infectados com H. pylori.
O teste para H. pylori é recomendado em todos os pacientes com PUB.
Isso deve ser seguido por terapia de erradicação para aqueles que são H .pylori-positivo, com avaliação subsequente do efeito desta terapia, e tratamento renovado naqueles nos quais a erradicação falhou.
PPIs intravenosos contínuos em altas doses são recomendados em pacientes com PUB e estigmas de alto risco.
Sangramento contínuo e recorrente
Apesar da terapia endoscópica inicial adequada, UGIB recorrente pode ocorrer em até 24% dos pacientes de alto risco.
Mortalidade após uma cirurgia o resgate na recente Auditoria Nacional do Reino Unido foi de 29%.
Grandes úlceras localizadas no duodeno bulbar posterior e menor curvatura do estômago podem causar erosão na artéria gastroduodenal ou gástrica esquerda, respectivamente, que são preditivas de tratamento endoscópico falha.
Essas úlceras costumam ocorrer em pacientes idosos que apresentam um grande sangramento no choque e baixas concentrações iniciais de hemoglobina.
Pacientes com sangramento maciço que não respondem à endoscopia são frequentemente transferidos ao tratamento cirúrgico.
A embolização angiográfica é uma alternativa quando sua experiência está imediatamente disponível.
Loffroy et al. resultados resumidos em dez séries de casos de 75 pacientes tratados com embolização. A taxa de sucesso clínico, ressangramento e taxa de mortalidade foi de 75%, 25% e 25%, respectivamente.
Em comparações retrospectivas de embolização angiográfica versus cirurgia, em pacientes com PUB que não respondem à endoscopia tentativas hemostáticas, embolização angiográfica foi associada a complicações relacionadas ao tratamento reduzidas (20–54% vs. 37–68%). A mortalidade após qualquer um dos tratamentos foi semelhante (3–30% vs. 14–30%).
Um ensaio clínico randomizado comparou a cirurgia com tratamento endoscópico adicional para ressangramento. Em 75% desses pacientes, o tratamento endoscópico adicional levou à hemostasia durável. Pacientes alocados aleatoriamente para cirurgia tiveram substancialmente mais complicações pós-operatórias.
No entanto, uma análise de subgrupo sugeriu que úlceras maiores que 2 cm e um ressangramento importante com hipotensão foram fatores que previram falha em novas tentativas endoscópicas; portanto, nesses pacientes, a cirurgia ou embolização angiográfica deve estar imediatamente disponível se o tratamento endoscópico repetido falhar.
Um estudo recente sugere a angioembolização super-seletiva transcateter, com reembolização se necessário, é uma modalidade de tratamento de resgate eficaz para pacientes hemodinamicamente instáveis com hemorragia gastrointestinal ativa e é uma opção de tratamento razoável. Vinte por cento dos pacientes falharão na angioembolização superseletiva e necessitarão de intervenção adicional. Complicações isquêmicas são extremamente raras.
Para pacientes com sangramento de úlcera intratável, Schroeder et al. a partir da análise de um grande banco de dados (ACS-NSQIP), descobriram que o procedimento cirúrgico de vagotomia / drenagem está associado a mortalidade significativamente menor do que apenas com enxerto de úlcera local simples. Eles ainda sugerem que a vagotomia / drenagem é preferível a procedimentos locais isolados para o tratamento cirúrgico de pacientes com úlcera péptica sangrante que exige operação de emergência para úlceras hemorrágicas intratáveis.
A cirurgia aberta é recomendada quando os tratamentos endoscópicos falham e há evidência de sangramento contínuo +/− instabilidade hemodinâmica. O cirurgião pode não saber no pré-operatório de onde vem o sangramento e a orientação endoscópica intraoperatória pode ser útil. Um afastador que eleva o esterno pode ser necessário (o chamado afastador de levantamento esternal Goligher) e às vezes é necessário para extirpar o xifistério. Então, depois de desarmar o baço, o esôfago deve ser colocado com fita adesiva para permitir o controle do estômago. Em caso de sangramento da úlcera gástrica (GUs), a gastrotomia anterior pode ser facilmente realizada. Em caso de úlcera duodenal com sangramento (UD), pode ser necessário realizar uma duodenotomia e abrir ao longo de D1 e piloro, longitudinalmente.
GUs com sangramento devem ser ressecados (mesmo que apenas uma ressecção local) ou pelo menos biópsia para a possibilidade de neoplasias.A maioria dos UDs que chegam à cirurgia devido a sangramento persistente são geralmente lesões grandes e posteriores e o sangramento geralmente é da artéria gastro-duodenal. Por meio da duodenotomia, o vaso sangrante pode ser visto no assoalho da úlcera e pode ser suturado rapidamente; em seguida, a duodenotomia é fechada normalmente com suturas horizontais para evitar estenose e sem a necessidade de piloroplastia de rotina.
Uma ressecção Billoth-1 com gastrectomia distal pode ser necessária se D1 estiver totalmente destruído por uma grande úlcera duodenal.
A hemostasia cirúrgica ou embolização angiográfica (quando prontamente disponível) deve ser realizada somente após falha endoscópica.
A cirurgia aberta é recomendada quando os tratamentos endoscópicos falharam e há evidências de sangramento contínuo +/− instabilidade hemodinâmica.
Hemorragia de úlcera péptica em pacientes recebendo terapia antitrombótica
Pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante com UGIB agudo representam um grande desafio e precisam ser tratados individualmente e da melhor maneira tratar pacientes em medicamentos antitrombóticos com UGIB agudo é clinicamente desafiador.
Esses pacientes, naturalmente, apresentam alto risco de tromboembolismo por causa de sua doença cardiovascular subjacente.
No entanto, a descontinuação do anti- a terapia trombótica pode ser necessária para controlar o sangramento ou prevenir ressangramento.
Uma avaliação multidisciplinar e individualizada é necessária para decidir se deve parar ou retomar o antitrombótico, equilibrando o risco tromboembólico com o risco de sangramento.
Em um estudo randomizado de tratamento contínuo versus descontinuado com aspirina em pacientes com PUB e altos riscos cardiotrombóticos, aqueles que receberam aspirina contínua tiveram um risco duas vezes maior de sangramento recorrente precoce (10,3% vs. 5,4% no dia 30 ), mas um risco dez vezes reduzido de mortalidade (1,3% vs. 10,3% em 8 semanas) em comparação com aqueles que permaneceram sem aspirina.
Em pacientes com baixo risco de sangramento recorrente, a aspirina pode ser reiniciada a manhã após o sangramento.
O efeito antiplaquetário da aspirina dura cerca de 5 dias e o risco de sangramento recorrente precoce é alto nos primeiros 3 dias; portanto, em pacientes cardiovasculares de alto risco, pode ser razoável retomar a aspirina no quarto dia após o sangramento para minimizar tanto o sangramento quanto os riscos trombóticos.
Pacientes em tratamento antiplaquetário duplo (por exemplo, aspiração e clopidogrel), especialmente após a colocação recente de stents coronários farmacológicos apresentam alto risco de trombose. Em pacientes com baixo risco de sangramento recorrente, o tratamento antiplaquetário duplo deve ser continuado.
Em pacientes com alto risco, a interrupção de ambos os medicamentos antiplaquetários deve ser evitada, devido ao risco muito alto de oclusão do stent.
Em pacientes de alto risco, após o controle endoscópico do sangramento, a infusão de PPIs em altas doses e a suspensão temporária do clopidogrel são recomendadas.
A retomada precoce do clopidogrel deve ser considerada em pacientes que tiveram a colocação de stent dentro de 4 semanas, doença do tronco esquerdo e dissecção da artéria coronária conhecida.
O sangramento gastrointestinal importante é frequentemente associado à terapia anticoagulante.
A correção rápida da coagulopatia é recomendada.
A vitamina K intravenosa reverterá a coagulopatia devido à varfarina, mas seu efeito completo pode levar até 24 horas.
Os concentrados do complexo de protrombina reverterão rapidamente a coagulopatia, e este tratamento é preferível ao plasma fresco congelado, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca e renal ureque tolera mal a sobrecarga de líquidos.
Se a terapia anticoagulante foi prescrita, há uma alta probabilidade de que esses pacientes apresentem alto risco de trombose; o tratamento com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada deve ser considerado em quase todos os casos. No entanto, o tratamento com heparina não fracionada no estágio inicial pode ser controlado mais facilmente do que a heparina de baixo peso molecular.
Sangramento em pacientes tratados com novos anticoagulantes orais (NOACs), que incluem dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana , representa um desafio extremo. Atualmente, não existe antídoto para reverter os efeitos dessas drogas. Antídotos específicos para a reversão do efeito anticoagulante dessas drogas, como os anticorpos monoclonais contra o inibidor direto da trombina dabigatrana ou o análogo Xa recombinante no caso dos inibidores do fator Xa, ainda estão sendo investigados nos primeiros ensaios clínicos. Em certas situações, como no caso de cirurgia de emergência ou hemorragia grave com risco de vida, é necessária uma estratégia de reversão rápida. Vários agentes pró-hemostáticos não específicos ou concentrados de fator de coagulação foram sugeridos como candidatos potenciais para a reversão dos NOACs. O concentrado de complexo de protrombina ativado parece promissor para a reversão do dabigatrana, enquanto os concentrados de complexo de protrombina não ativados têm potencial para a reversão do anti-fator Xa. Nesses casos, é recomendada uma consulta entre um especialista em cuidados intensivos, hematologista e nefrologista.
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