Resumo
A candidíase esofágica (CE) é o tipo mais comum de esofagite infecciosa. No trato gastrointestinal, o esôfago é o segundo mais suscetível à infecção por candida, atrás apenas da orofaringe. Pacientes imunocomprometidos estão em maior risco, incluindo pacientes com HIV / AIDS, leucemia, diabéticos e aqueles que estão recebendo corticosteroides, radiação e quimioterapia. Outro grupo inclui aqueles que usam antibióticos com frequência e aqueles que apresentam distúrbio da motilidade esofágica (acalasia cardíaca e esclerodermia). Os pacientes queixaram-se de dor ao engolir, dificuldade em engolir e dor atrás do esterno. No exame físico, há uma placa que frequentemente ocorre junto com candidíase oral. O exame endoscópico é a melhor abordagem para diagnosticar esta doença, observando diretamente as lesões semelhantes a placas mucosas brancas e exsudatos aderidos à mucosa. Essas lesões aderentes não podem ser lavadas com água de irrigação. Esta doença é confirmada histologicamente por biópsia ou escovagem de leveduras e pseudo-hifas que invadem as células da mucosa. O tratamento é feito com antifúngicos sistêmicos administrados por via oral em um curso definido. É importante diferenciar a candidíase esofágica de outras formas de esofagite infecciosa, como citomegalovírus, vírus do herpes simplex, doença do refluxo gastroesofágico, esofagite induzida por medicamento, lesão esofágica induzida por radiação e condições inflamatórias, como esofagite eosinofílica. Exceto por algumas complicações, como candidíase esofágica necrosante, fístula e sepse, o prognóstico da candidíase esofágica tem sido bom.
1. Introdução
Candida é um organismo de levedura que coloniza o epitélio superficial do canal alimentar e do sistema urogenital de seres humanos saudáveis como flora normal. Quando há um comprometimento do sistema imunológico local ou sistêmico, pode ocorrer crescimento excessivo de candida, levando à infecção por candida. Mais de 15 espécies distintas de candida podem causar doenças, e os patógenos mais comuns são C. albicans, C. glabrata e C. tropicalis. A patogenicidade desses patógenos varia de espécie para espécie, assim como o grau de dano ao sistema imunológico. As infecções mucosas por cândida, especialmente aquelas envolvendo orofaringe, esôfago e vagina, são mais comuns na população em geral. A causa mais comum de esofagite infecciosa é a infecção do esôfago por cândida, com uma incidência de até 88%. Normalmente, a cândida é um simbionte do esôfago. Quando os mecanismos de defesa do hospedeiro estão prejudicados, permite que a cândida se prolifere na mucosa esofágica e forme placas adesivas.
A candidíase esofágica (CE) é geralmente comum entre pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Isso ocorre porque aproximadamente 10–15% dos pacientes infectados pelo HIV desenvolverão CE durante a vida, enquanto outros 85–90% dos pacientes infectados pelo HIV desenvolverão candidíase orofaríngea. Descobrimos que a incidência de CE foi de 0,32% em indivíduos com forte imunidade na Coréia em um estudo de centro único.
2. Etiologia
A ocorrência de infecção é o resultado da interação entre o patógeno e o hospedeiro, principalmente relacionada ao estado imunológico do corpo e se o paciente tem doenças básicas. O diagnóstico de esofagite fúngica foi apresentado pela primeira vez em 1839, e candida foi identificada como o patógeno. Em circunstâncias normais, tanto o sistema de defesa específico quanto o sistema de defesa inespecífico do trato digestivo do corpo podem inibir o crescimento excessivo de fungos. Após a deficiência funcional do sistema imune do hospedeiro ou da aplicação de antibióticos, a composição da microflora no trato digestivo muda e a capacidade de invasão de fungos patogênicos oportunistas é aumentada por meio do mecanismo de regulação gênica, levando à infecção fúngica oportunista. Candida é um dos fungos patogênicos oportunistas comuns. A patogenicidade da candida pode estar relacionada à sua morfologia, adesão aos tecidos e produção de proteases extracelulares. Além disso, a destruição do mecanismo de defesa local e fatores sistêmicos, incluindo baixa função imunológica, aplicação irracional de antibióticos e hormônios, fraqueza fisiológica, distúrbio endócrino, fatores nutricionais, quimioterapia, radioterapia e a presença de doenças malignas podem contribuir para a ocorrência desta doença .
3. Fatores de risco
Vários estudos mostraram que a incidência de candidíase esofágica é de 0,32% a 5,2% na população em geral. Porém, existem algumas populações específicas nas quais a incidência desta doença é maior, enquanto outras são baixas. Este artigo tenta avaliar os fatores de risco a partir dos seguintes aspectos.
3.1. Sexo
A candidíase esofágica afeta todos os pacientes, independentemente do sexo. Por exemplo, um estudo conduzido por Nassar et al.em indivíduos com esta doença que eram imunocompetentes mostraram que não houve diferença em termos de gênero.
3.2. Idade
Em todo o mundo, a idade média dos pacientes com candidíase esofágica é 55,5 anos. No estudo recente, Kliemann et al. relataram que a faixa etária dos pacientes com doença de cândida esofágica era de 21 a 88 anos (média de 57,4 anos; desvio padrão de 16,7 anos). No entanto, outros fatores, como o uso de medicamentos, também podem contribuir para mudanças na idade média em que a doença ocorre. Portanto, a doença pode ocorrer em idades precoces ou tardias. A idade média dos pacientes no momento do diagnóstico era de 39,8 anos.
3.3. Comorbidades
Aproximadamente 10% dos pacientes com HIV desenvolvem candidíase esofágica durante a vida. No entanto, a tendência dessa infecção entre os pacientes HIV-positivos está diminuindo devido à eficácia da terapia antirretroviral altamente ativa (HARRT). Na época atual, há um aumento de vários casos em pacientes não HIV, possivelmente devido a comorbidades como diabetes mellitus, úlceras pépticas ou medicamentos como antibióticos e corticosteroides administrados a pacientes que receberam órgãos transplantados. Além disso, a condição chamada acalasia cardíaca, um distúrbio motor do esôfago, pode causar estase de alimentos e secreções no esôfago, o que leva ao crescimento excessivo de Candida albicans e desenvolvimento de infecções por Candida esofágica.
3.4. Uso de inibidores da bomba de prótons
Esta é a causa mais comum de CE em indivíduos com forte imunidade. Na verdade, cerca de 72% dos pacientes HIV negativos usavam inibidores da bomba de prótons (IBP) e outras drogas supressoras de ácido. Hoversten et al. relataram que IBP era o risco mais comum em indivíduos com imunidade forte, contribuindo com 63% -81% para a ocorrência de esofagite por cândida.
3.5. Tabagismo
Alguns estudos sugerem que fumar também está associado ao desenvolvimento de candidíase esofágica. Em primeiro lugar, a presença de produtos químicos enfraquece a superfície imunológica local do epitélio escamoso esofágico. Posteriormente, bactérias simbióticas como Candida albicans foram permitidas a invadir e proliferar, levando à esofagite por Candida.
4. Fisiopatologia
A membrana mucosa do esôfago é naturalmente revestida pela barreira imune mecânica protetora inata chamada epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Por conta disso, Candida albicans pode fazer parte do comensal que coloniza o esôfago em alguns indivíduos, sendo responsável por cerca de 20%. No entanto, processos que comprometem o sistema imunológico, assim como aqueles que causam lesões locais no córtex superior do esôfago, podem levar à proliferação e colonização de Candida albicans. Posteriormente, a cândida adere à membrana mucosa e forma manchas branco-amareladas. Podemos ver as placas na endoscopia digestiva alta e não podemos lavar a mucosa com irrigação com água. Essas placas podem ser encontradas difusamente por todo o esôfago ou localizadas na parte superior, média ou distal do esôfago.
5. Tratamento da Esofagite por Candida
5.1. História e exame físico
As manifestações clínicas dos pacientes geralmente estão relacionadas à extensão do dano à mucosa esofágica, e os sintomas mais comuns são dor ao engolir, dificuldade para engolir e dor atrás do esterno. Outros sintomas incluem dor abdominal, azia, perda de peso, diarreia, náuseas, vômitos e melena. O exame endoscópico esofágico mostrou pequenas manchas brancas na mucosa esofágica, e o exame radiográfico de bário mostrou peristaltismo anormal na extremidade superior e inferior do esôfago. Apenas 15% dos pacientes apresentam lesão da mucosa esofágica. A esofagite por Candida pode ser dividida em: (1) infecção aguda: pacientes com imunossupressão extremamente fraca freqüentemente morrem de infecção fúngica aguda; (2) infecção subaguda: infecção subaguda pode resultar em estenose esofágica ou pseudodivertículo; (3) infecção crônica: geralmente desde a infância, a infecção crônica é frequentemente associada a infecção fúngica da submucosa e imunodeficiência.
5.2. Diagnóstico
Como a cândida é uma flora micótica normal no trato oral e gastrointestinal, o isolamento de cândida do escarro e amostras de fezes não pode fazer um diagnóstico de infecção por candida, que geralmente requer evidências histopatológicas. As características patológicas do tecido da biópsia endoscópica são múltiplos abscessos com reação inflamatória aguda. Os neutrófilos são predominantes e esporos de fungos e pseudo-hifas são visíveis.
Se os pacientes apresentarem manifestações clínicas típicas, a cândida é encontrada em culturas microbianas e, além disso, há fatores de alto risco (como drogas antibacterianas de amplo espectro, corticosteroides e imunossupressores e, na unidade de terapia intensiva, fusão doenças básicas do sistema sanguíneo, como tumor, diabetes ou transplante de órgão, ventilação mecânica e cateter permanente) e casos suspeitos de candidíase esofágica podem ser diagnosticados.
Os casos suspeitos de candidíase esofágica devem ser tratados com curto termo terapia antifúngica fluconazol. A candidíase esofágica pode ser diagnosticada quando os sintomas se recuperam após o tratamento com fluconazol. Nestes casos, nenhuma investigação adicional é necessária. Se a infecção persistir, uma investigação adicional pode ser necessária e o paciente então conduzirá a seguinte investigação.
5.2.1. Endoscopia
A esofagoscopia é o diagnóstico de escolha para a esofagite por cândida. A visualização direta da mucosa esofágica confirma a presença de placas ou exsudatos brancos aderentes à mucosa e não podem ser lavados com água irrigada (Figura 1). Às vezes, pode haver rupturas ou ulcerações na mucosa.
5.2.2. Histologia
A próxima etapa é identificar a origem dessas placas brancas. O padrão ouro para o diagnóstico de esôfago de cândida é o exame histológico. A biópsia ou escovação da mucosa esofágica é realizada durante a endoscopia e a coloração com hematoxilina e eosina é realizada. A levedura Candida quase sempre é mostrada como pseudo-hifa, que é uma base importante para o diagnóstico de candidíase esofágica. A membrana mucosa envolvida pode se apresentar como paraqueratose descamada, caracterizada por um grupo de células escamosas que se desprenderam ou estão em processo de separação do epitélio escamoso principal.
5.2.3. Exame radiológico
De acordo com Kodsi et al. , a doença era dividida em 4 estágios de acordo com a extensão do dano à mucosa esofágica, e a estenose luminal surgia no 4º estágio. No estágio 4, o exame de bário é uma estratégia não invasiva muito útil para o diagnóstico de esofagite por cândida e pode ser usado como uma alternativa ao exame endoscópico. O esofagograma da deglutição de bário apresenta as manifestações características da estenose esofágica, e alguns autores apresentam a estenose esofágica como “aspecto espumoso” e “aspecto de pena” (Figura 2). Portanto, nesses casos, a esofagografia com duplo contraste é uma alternativa altamente sensível para o diagnóstico de esofagite por cândida. Relatórios mostram que a sensibilidade da esofagoscopia de duplo contraste ao diagnóstico endoscópico de esofagite por cândida é de até 90%.
6. Diagnóstico diferencial
Embora a esofagite infecciosa seja muito comum, especialmente Candida albicans, outras formas de esofagite também são prevalentes. A tendência e a frequência variam com base na causa, suscetibilidade e área geográfica. Outras causas incluem citomegalovírus, vírus do herpes simplex, esofagite eosinofílica, esofagite induzida por comprimidos, doença do refluxo gastroesofágico, esofagite radioativa ou qualquer outra forma de esofagia inflamação da mucosa.
7. Tratamento
A candidíase esofágica geralmente responde bem l para terapia antifúngica. Em contraste com a candidíase orofaríngea, o tratamento da candidíase esofágica é geralmente sistêmico em vez de tópico. O medicamento mais utilizado para o tratamento da candidíase esofágica é o antifúngico sistêmico com fluconazol oral 200 a 400 mg por dia por 14 a 21 dias. Para pacientes que podem não ser capazes de tolerar a medicação oral, a alternativa é 400 mg de fluconazol por via intravenosa ao dia. Itraconazol 200 mg por dia por via oral ou voriconazol 200 mg duas vezes ao dia por 14 a 21 dias são outras opções de tratamento. Desoxicolato de anfotericina B 0,3 a 0,7 mg / kg por dia também pode ser usado em pacientes com esofagite por cândida não responsiva, mas tem efeitos colaterais graves de medicamentos, e os médicos devem evitar o uso de rotina. O tratamento com posaconazol 400 mg duas vezes ao dia por via oral para pacientes com candidíase esofágica grave e refratária parece ser significativamente eficiente.
Outras condições relacionadas à saúde afetam a escolha do medicamento. Por exemplo, a anfotericina B pode ser usada para candidíase esofágica durante a gravidez no primeiro trimestre, pois os compostos azólicos teratogênicos são contra-indicados.O tratamento com antifúngicos azólicos para candidíase esofágica raramente leva a efeitos colaterais significativos, mas os sintomas mais comuns incluem dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia.
Além da terapia antifúngica ativa e eficaz, desidratação, distúrbios eletrolíticos, e a acidose deve ser corrigida a tempo. Também é necessário melhorar o estado geral dos pacientes, melhorar a função imunológica do corpo, fortalecer a nutrição, tratar ativamente as doenças básicas e controlar o açúcar no sangue. Minimize ou interrompa o uso de agentes antimicrobianos e imunossupressores de amplo espectro. O uso combinado de reguladores da flora intestinal e drogas de proteção da mucosa intestinal pode melhorar a eficácia, e a aplicação de vitaminas B pode aumentar a resistência dos tecidos locais e inibir o crescimento de candida.
8. Resistência a medicamentos antifúngicos
O fluconazol ainda é considerado um agente de primeira linha em pacientes com CE sem outras contra-indicações. No entanto, verificou-se que recidivas clínicas frequentes e aumento da utilização de antifúngicos por motivo de profilaxia estão associados a riscos aumentados de resistência antifúngica, particularmente fluconazol. . Nos estudos clínicos randomizados conduzidos anteriormente, as evidências sugerem que o uso excessivo de fluconazol ou outros agentes antifúngicos aumenta o risco de resistência ao medicamento devido à sensibilidade dependente da dose. Pacientes que apresentam candidíase esofágica refratária ao fluconazol (B-II) devem ser tratados com solução de itraconazol (200 mg / dia Po), voriconazol (200 mg B.I.D) ou caspofungina (50 mg / dia) (A-II). Ou desoxicolato de anfotericina B intravenoso (0,3–0,7 mg / kg / dia) pode ser considerado.
9. Prognóstico
Poucos investigadores estudaram as sequelas prognósticas da candidíase esofágica. Normalmente, a CE responde com sucesso com agentes antifúngicos. Podem ocorrer infecções resistentes e refratárias e podem exigir agentes alternativos para tratamento ou profilaxia antifúngica de longo prazo para reduzir a recorrência.
10. Complicações
Normalmente, a candidíase esofágica ocorre na forma de esofagite superficial. Poucos casos de candidíase necrose transmural foram relatados e estão associados a imunossupressão e neutropenia graves ou outras condições comórbidas, como pacientes em hemodiálise. A recuperação desses pacientes é uma preocupação crítica porque a taxa de mortalidade é alta.
10.1. Candidíase esofágica necrotizante
Esta é a fonte comum e de entrada das complicações do resto. Úlceras esofágicas predispõem à perfuração esofágica e sangramento gastrointestinal superior, perda de peso, desnutrição, sepse, candidemia e formação de fístula em uma árvore brônquica.
10.2. Estreitamento esofágico
Estrangulamento do esôfago pode ocorrer especialmente se a infecção esofágica por cândida for acompanhada por outras condições, como doença do tecido conjuntivo ou doença de armazenamento de glicogênio ou sem outras doenças subjacentes.
11 . Conclusão
A candidíase esofágica continua sendo uma das infecções mais comuns e desafiadoras do esôfago, especialmente em pacientes com baixa função imunológica e que usam antibióticos de espectro e inibidores da bomba de prótons. A endoscopia esofágica e o exame histológico podem diagnosticar a doença com precisão. Para pacientes com dificuldades no exame endoscópico, o esofagograma de deglutição de bário também pode ser usado como um diagnóstico auxiliar. Na prática clínica, o modelo de avaliação do pré-tratamento geralmente é usado para tomar decisões diagnósticas. Em termos de tratamento, basta o tratamento empírico oral com os antifúngicos sistêmicos de primeira linha. No entanto, em casos graves, investigação imediata e tratamento agressivo, como terapia antifúngica intravenosa, são necessários.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.