Descompressão espinhal (laminectomia)

Visão geral

A cirurgia de descompressão (laminectomia) abre os canais ósseos pelos quais passam a medula espinhal e os nervos, criando mais espaço para eles se moverem livremente. O estreitamento / estenose dos canais espinhais e das raízes nervosas pode causar dor crônica, dormência e fraqueza muscular nos braços ou pernas. A cirurgia pode ser recomendada se seus sintomas não melhoraram com fisioterapia ou medicamentos.

O que é descompressão espinhal?

A estenose espinhal é frequentemente causada por alterações relacionadas à idade: artrite, articulações aumentadas, discos protuberantes, esporões ósseos e ligamentos espessados (Fig. 1). A descompressão espinhal pode ser realizada em qualquer lugar ao longo da coluna, desde o pescoço (cervical) até a parte inferior das costas (lombar). A cirurgia é realizada por meio de uma incisão na musculatura posterior (posterior). A lâmina óssea forma a parte posterior do canal espinhal e forma um teto sobre a medula espinhal. A remoção da lâmina e do ligamento espessado dá mais espaço para os nervos e permite a remoção de esporões ósseos (osteófitos). Dependendo da extensão da estenose, uma vértebra (nível único) ou mais (níveis múltiplos) podem estar envolvidos.

Figura 1. Vista superior da vértebra mostrando a diferença entre canais normais (esquerdo) e canais com estenose (direito). A estenose pode incluir estreitamento do canal vertebral, canais radiculares dos nervos, alargamento das articulações, endurecimento dos ligamentos, disco protuberante e esporões ósseos. Essas alterações artríticas comprimem a medula espinhal e os nervos, fazendo com que fiquem inchados e inflamados.

Existem vários tipos de cirurgia de descompressão:

• A laminectomia é a remoção de toda a lâmina óssea, uma parte das articulações dilatadas e os ligamentos espessados que recobrem a medula espinhal e os nervos.
• A laminotomia é a remoção de uma pequena porção da lâmina e ligamentos, geralmente de um lado. Usando este método, o suporte natural da lâmina é deixado no lugar, diminuindo a chance de instabilidade da coluna vertebral. Às vezes, um endoscópio pode ser usado, permitindo uma incisão menor e menos invasiva.
• A foraminotomia é a remoção do osso ao redor do forame neural – o canal onde a raiz nervosa sai da coluna vertebral. Este método é usado quando a degeneração do disco causa o colapso da altura do forame e pinça um nervo.
• A laminaplastia é a expansão do canal vertebral cortando as lâminas de um lado e abrindo-as como uma porta. É usado apenas na região do pescoço (cervical).
• Discectomia é a remoção de uma parte de um disco protuberante ou degenerativo para aliviar a pressão sobre os nervos.

Em alguns casos, a fusão espinhal pode ser feita ao mesmo tempo para ajudar a estabilizar as seções da coluna tratadas com laminectomia. Fusion usa uma combinação de enxerto ósseo, parafusos e hastes para conectar duas vértebras separadas em um novo pedaço de osso. A fusão da articulação evita a recorrência da estenose espinhal e pode ajudar a eliminar a dor de uma coluna instável.

Quem é o candidato?

Você pode ser um candidato à descompressão se tiver:

• dor, fraqueza ou dormência significativa na perna ou nos pés
• dor nas pernas é pior do que dor nas costas
• não melhora com fisioterapia ou medicamentos
• dificuldade para andar ou ficar em pé que afeta sua qualidade de vida
• testes de diagnóstico (ressonância magnética, tomografia computadorizada, mielograma) que mostram estenose no canal central ou recesso lateral.

A decisão cirúrgica

A cirurgia de descompressão para estenose espinhal é eletiva, exceto no caso raro de síndrome da cauda equina ou déficits neurológicos de progressão rápida. Seu médico pode recomendar opções de tratamento, mas só você pode decidir se a cirurgia é certa para você. Certifique-se de examinar todos os riscos e benefícios antes de tomar uma decisão. A descompressão não cura a estenose espinhal nem elimina a artrite; apenas alivia alguns dos sintomas. Infelizmente, os sintomas podem reaparecer à medida que o processo de envelhecimento degenerativo que produz a estenose continua.

Quem realiza o procedimento?

Um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico pode realizar cirurgia de coluna. Muitos cirurgiões da coluna têm treinamento especializado em cirurgia complexa da coluna. Pergunte ao seu cirurgião sobre o treinamento dele, especialmente se o seu caso for complexo ou se você tiver feito mais de uma cirurgia na coluna.

O que acontece antes da cirurgia?

Você pode ser agendado para testes pré-cirúrgicos (por exemplo, exame de sangue, eletrocardiograma, raio-X de tórax) vários dias antes da cirurgia. No consultório médico, você assinará formulários de consentimento e preencherá a papelada para que o cirurgião saiba seu histórico médico (alergias, medicamentos / vitaminas, histórico de sangramento, reações anestésicas, cirurgias anteriores).Você deve parar de tomar todos os medicamentos antiinflamatórios não esteróides (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve, etc.) e anticoagulantes (coumadin, aspirina, etc.) uma semana antes da cirurgia. Além disso, pare de fumar, mascar tabaco e beber álcool uma semana antes e 2 semanas após a cirurgia, pois essas atividades podem causar problemas de sangramento.

Os pacientes são internados no hospital na manhã do procedimento. Não é permitido comer ou beber depois da meia-noite da noite anterior à cirurgia. Uma linha intravenosa (IV) é colocada em seu braço. Um anestesista explicará os efeitos da anestesia e seus riscos.

O que acontece durante a cirurgia?

Existem sete etapas do procedimento. A operação geralmente dura de 1 a 3 horas.

Etapa 1: preparar o paciente
Você vai deitar de costas na mesa de operação e receber anestesia. Depois de dormir, você será rolado de bruços com o peito e as laterais apoiados em travesseiros. A área onde a incisão será feita é limpa e preparada. Se uma fusão estiver planejada e você decidiu usar seu próprio osso, a área do quadril será preparada para obter um enxerto ósseo. Se você decidiu usar osso de doador, não é necessária uma incisão no quadril.

Etapa 2: incisão
Uma incisão na pele é feita no meio das costas sobre as vértebras apropriadas (Fig. 2 ) O comprimento da incisão depende de quantas laminectomias serão realizadas. Os fortes músculos das costas são divididos ao meio e movidos para os lados, expondo a lâmina de cada vértebra.

Figura 2. Uma incisão na pele é feito no meio de suas costas.

Etapa 3: laminectomia ou laminotomia
Uma vez que o osso é exposto, uma radiografia é tirada para verificar a vértebra correta.

Laminectomia: o cirurgião remove o processo espinhoso ósseo. Em seguida, a lâmina óssea é removida com uma broca ou ferramentas para morder ossos (Fig. 3). O ligamento amarelo espessado que conecta as lâminas da vértebra abaixo com a vértebra acima é removido. Isso é repetido para cada vértebra afetada (Fig. 4).

Laminotomia: em alguns casos, o cirurgião pode não querer remover toda a lâmina óssea protetora. Uma pequena abertura da lâmina acima e abaixo do nervo espinhal pode ser suficiente para aliviar a compressão (Fig. 5). A laminotomia pode ser feita em um lado (unilateral) ou em ambos os lados (bilateral) e em vários níveis de vértebras.

Passo 4: descomprima a medula espinhal
Uma vez que a lâmina e o ligamento amarelo são removidos, a cobertura protetora da medula espinhal (dura-máter) é visível. O cirurgião pode retrair suavemente o saco protetor da medula espinhal e da raiz nervosa para remover esporões ósseos e ligamento espessado.

Passo 5: descomprima o nervo espinhal
As articulações, que estão diretamente sobre as raízes nervosas, podem ser cortadas (aparadas) para dar mais espaço às raízes nervosas (Fig. 6). Chamada de foraminotomia, essa manobra amplia o forame neural (onde os nervos espinhais saem do canal vertebral). Se uma hérnia de disco está causando compressão, o cirurgião fará uma discectomia.

Figura 6. Uma foraminotomia remove o osso que estreita os canais radiculares do nervo . As articulações aumentadas são aparadas para aliviar a pressão sobre os nervos espinhais. O uso de um afastador de tubo minimamente invasivo causa menos interrupções nos músculos das costas.

Etapa 6: fusão (se necessária)
Se você tiver instabilidade espinhal ou laminectomias em várias vértebras, uma fusão pode ser realizada. A fusão é a união de duas vértebras com um enxerto ósseo unido com ferragens, como placas, hastes, ganchos, parafusos pediculares ou gaiolas. O objetivo do enxerto ósseo é unir as vértebras acima e abaixo para formar um pedaço sólido de osso. Existem várias maneiras de criar uma fusão. O caminho certo para você depende da sua escolha e da recomendação do seu médico.

O tipo mais comum de fusão é chamado de fusão posterolateral. A camada superior do osso nos processos transversos é removida com uma broca para criar um leito para o crescimento do enxerto ósseo. O enxerto ósseo, retirado da parte superior do quadril, é colocado ao longo do leito póstero-lateral. O cirurgião pode reforçar a fusão com hastes de metal e parafusos inseridos nas vértebras. Os músculos das costas são colocados sobre o enxerto ósseo para mantê-lo no lugar.

Etapa 7: fechamento
As incisões musculares e cutâneas são costuradas com suturas ou grampos.

O que acontece após a cirurgia?

Você vai acordar na área de recuperação pós-operatória, chamada SRPA. Sua pressão arterial, frequência cardíaca e respiração serão monitoradas e sua dor será tratada. Uma vez acordado, você será levado para uma sala normal, onde aumentará seu nível de atividade (sentar em uma cadeira, caminhar). Se você fez uma fusão, pode ser necessário usar uma cinta. Em 1 a 2 dias, você receberá alta do hospital e receberá instruções de alta.

Instruções para alta:

Desconforto

• Tome analgésicos conforme orientação de seu cirurgião. Os narcóticos podem causar dependência e são usados por um período limitado de tempo.
• Os narcóticos também podem causar constipação. Beba muita água e coma alimentos ricos em fibras. Laxantes e amaciantes de fezes, como Dulcolax, Senokot, Colace e Leite de Magnésia, estão disponíveis sem receita médica.
• Aplique gelo na incisão 3 a 4 vezes por dia por 15 a 20 minutos para reduzir a dor e o inchaço.

Restrições

• Evite dobrar, levantar ou torcer as costas nas próximas 2 semanas.
• Não levante nada mais pesado do que 2 quilos por 2 semanas após a cirurgia.
• Nenhuma atividade extenuante nas próximas 2 semanas, incluindo trabalho no quintal, trabalho doméstico e sexo.
• Não dirija por 2 semanas após a cirurgia ou até discutir com seu cirurgião.
• Não beba álcool por 2 semanas após a cirurgia ou enquanto estiver tomando medicamentos narcóticos.
• Se você teve uma fusão, não use medicamentos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs ) (por exemplo, aspirina; ibuprofeno, Advil, Motrin, Nuprin; naproxeno sódico, Aleve) por seis meses após a cirurgia. Os AINEs podem causar sangramento e interferir na cicatrização óssea.
• Não fume, vaporize, mergulhe, mastigue ou use produtos de nicotina. Ele retarda a cicatrização e impede o crescimento de osso novo.

Atividade

• Você pode precisar de ajuda com atividades diárias (vestir-se, tomar banho) nas primeiras semanas. A fadiga é comum. Deixe a dor ser seu guia.
• Levante-se e caminhe de 5 a 10 minutos a cada 3 a 4 horas. Aumente gradualmente o tempo de caminhada, conforme for possível.
• Se você recebeu um aparelho ortodôntico, onde ele fica todo o tempo, a menos que você esteja dormindo ou tomando banho.

Tomando banho / Cuidados com a incisão

• Lave bem as mãos antes e depois de limpar a incisão para evitar infecção.
• Se você tiver Dermabond (cola de pele) cobrindo a incisão, você pode tomar banho no dia seguinte à cirurgia. Lave suavemente com água e sabão. Seque seque.
• Se você tiver grampos ou fitas esterilizadas, pode tomar banho 2 dias após a cirurgia. Retire o curativo e lave delicadamente com água e sabão. Pat dry. Substitua o curativo se houver drenagem.
• Não mergulhe ou mergulhe a incisão em água (banheira, piscina ou banheira).
• Não aplique loções ou pomadas na incisão.
• Alguma drenagem de a incisão é normal. Uma grande quantidade de drenagem, drenagem com mau cheiro ou que seja amarela ou verde deve ser relatada ao consultório do seu cirurgião.
• Grampos ou fitas esterilizadas serão removidos em sua consulta de acompanhamento.

Quando ligar para seu médico

• Se a sua temperatura ultrapassar 101,5 ° F ou se a incisão começar a separar ou mostrar sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço, dor ou drenagem.
• Inchaço e sensibilidade na panturrilha de uma perna.
• Novo início de formigamento ou dormência nas pernas ou dormência na região da virilha.

Quais são os resultados?

A laminectomia descompressiva tem sucesso no alívio da dor nas pernas em 70% dos pacientes, permitindo uma melhora significativa na função (capacidade de realizar atividades diárias normais) e nível de dor e desconforto marcadamente reduzido. No entanto, a dor nas costas pode não ser aliviada e 17% dos idosos precisam de outro tratamento. Os sintomas podem retornar após alguns anos.

A laminotomia descompressiva é bem-sucedida no alívio da dor nas costas (72%) e nas pernas (86%) e na melhora da capacidade de locomoção (88%). A laminotomia endoscópica resulta em menos perda de sangue, menor tempo de internação e menos medicação para a dor pós-operatória do que uma laminotomia aberta.

Os resultados da cirurgia dependem em grande parte de você. É importante manter uma atitude positiva e realizar diligentemente seus exercícios de fisioterapia. Manter um peso adequado à sua altura pode reduzir significativamente a dor. Não espere que suas costas fiquem como novas. Esteja ciente de que você sempre terá dores nas costas e precisará usar uma postura correta e técnicas de levantamento para evitar novas lesões.

Quais são os riscos?

Nenhuma cirurgia é isenta de riscos.As complicações gerais de qualquer cirurgia incluem sangramento, infecção, coágulos sanguíneos e reações à anestesia. Se a fusão espinhal for feita ao mesmo tempo que a laminectomia, há maior risco de complicações. A seguir estão os riscos que devem ser considerados:

Lesões nervosas ou dor persistente. Qualquer operação na espinha apresenta o risco de danificar os nervos ou a medula espinhal. Os danos podem causar dormência ou até paralisia. No entanto, a causa mais comum de dor persistente é a lesão nervosa causada pela estenose. Alguns esporões ósseos podem danificar permanentemente um nervo, tornando-o não responsivo à cirurgia descompressiva. Nesses casos, a estimulação da medula espinhal ou outros tratamentos podem fornecer alívio. Certifique-se de ir para a cirurgia com expectativas realistas sobre sua dor. Discuta suas expectativas com seu médico.

Vértebras não se fundem. Entre as muitas razões pelas quais as vértebras não se fundem, as comuns incluem tabagismo, osteoporose, obesidade e desnutrição. Fumar é de longe o maior fator que pode prevenir a fusão. A nicotina é uma toxina que inibe as células de crescimento ósseo. Se você continuar fumando após a cirurgia na coluna, poderá prejudicar o processo de fusão.

A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença potencialmente grave causada pela formação de coágulos sanguíneos nas veias das pernas. Se os coágulos se soltarem e chegarem aos pulmões, haverá risco de colapso pulmonar ou mesmo de morte. No entanto, existem várias maneiras de tratar ou prevenir a TVP. Se o seu sangue estiver circulando, é menos provável que coagule, portanto, um tratamento eficaz é tirar você da cama o mais rápido possível. A mangueira de apoio e as meias pulsáteis evitam que o sangue se acumule nas veias. Drogas como aspirina, heparina, Lovenox ou Coumadin também são comumente usadas.

Fratura de hardware. Os parafusos, hastes e placas de metal usados para estabilizar sua coluna são chamados de “ferragens”. O hardware pode se mover ou quebrar antes que suas vértebras estejam completamente fundidas. Se isso ocorrer, uma segunda cirurgia pode ser necessária para corrigir ou substituir o hardware.

Migração do enxerto ósseo. Em casos raros (1 a 2%), o enxerto ósseo pode se mover da posição correta entre as vértebras logo após a cirurgia. É mais provável que isso ocorra se o hardware (placas e parafusos) não for usado para fixar o enxerto ósseo. Também é mais provável de ocorrer se vários níveis vertebrais forem fundidos. Se isso ocorrer, uma segunda cirurgia pode ser necessária.

Síndrome de transição (doença do segmento adjacente). Essa síndrome ocorre quando as vértebras acima ou abaixo de uma fusão assumem um estresse extra. O estresse adicionado pode eventualmente degenerar as vértebras adjacentes e causar dor

Fontes & links

Se você tiver mais perguntas, entre em contato com Mayfield Brain & Spine em 800-325-7787 ou 513-221-1100.

Fontes

1. Hu SS, et al. Estenose da coluna lombar. Em HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopaedics, 2ª ed., New York: McGraw-Hill, 2000, pp. 199–201.
2. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Cirurgia para estenose espinhal lombar: Meta-análise tentada da literatura. Spine 17: 1-8, 1992
3. Khoo L, Fessler RG. Laminotomia descompressiva microendoscópica para o tratamento da estenose lombar. Neurosurgery 51: S146-54, 2002

Links

Spine-Health.com
Spinalstenosis.org

Glossário

Anestesiologista: um médico especializado em monitorar suas funções vitais durante a cirurgia para que você não sinta dor.

anel (anel fibroso): parede externa fibrosa dura de um disco intervertebral.

anterior: de frente.

Síndrome da cauda eqüina: dor surda e perda de sensibilidade nas nádegas, órgãos genitais e / ou coxa com bexiga e função intestinal prejudicadas; causada pela compressão das raízes dos nervos espinhais.

cervical: a porção do pescoço da coluna vertebral composta por sete vértebras.

descompressão: abertura ou remoção do osso para aliviar a pressão e beliscar os nervos espinhais.

discectomia: um tipo de cirurgia em que o material do disco herniado é removido para que não irrite e comprima a raiz do nervo.

articulações facetárias: articulações localizadas no parte superior e inferior de cada vértebra que conecta as vértebras uma à outra e permite o movimento para trás.

foraminotomia: alargamento cirúrgico do forame intervertebral através do qual os nervos espinhais passam da medula espinhal ao corpo. Realizado para aliviar a pressão e pinçamento dos nervos espinhais.

fusão: para unir dois ossos separados em um para fornecer estabilidade.

hérnia de disco: uma condição na qual o material do disco se projeta através a parede do disco e irrita os nervos circundantes, causando dor.

lâmina: placas planas de osso originadas dos pedículos do corpo vertebral que formam a parede posterior externa do canal espinhal e protegem a medula espinhal. Às vezes chamado de arco vertebral.

instabilidade espinhal: movimento anormal entre duas vértebras que pode causar dor ou danificar a medula espinhal e os nervos.

vértebra (plural vértebras): um dos 33 ossos que formam a coluna vertebral, eles são divididos em 7 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeos. Apenas os 24 ossos superiores são móveis.

atualizado > 12.2018
revisado por > Robert Bohinski, MD , PhD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio