Cuidando de pacientes neurocirúrgicos com drenos ventriculares externos

A rota de circulação do LCR é a seguinte: a maioria é produzida nos vasos sanguíneos que revestem os dois ventrículos laterais (plexo coróide) (Sakka et al, 2011). O fluido passa dos ventrículos laterais para o forame intraventricular, uma estreita passagem descendente, antes de entrar no terceiro ventrículo. Em seguida, passa para o aqueduto cerebral, uma passagem descendente mais longa e estreita, para chegar ao quarto ventrículo, de onde entra no espaço subaracnóideo pela abertura mediana (Sakka et al, 2011). Enquanto o LCR se move em uma direção ao passar pelos ventrículos, ele se move em várias direções diferentes dentro do espaço subaracnóide (Sakka et al, 2011). É eventualmente absorvido pelas vilosidades aracnóides (estruturas salientes que revestem o espaço subaracnóide) e deixa o espaço subaracnóide para entrar na corrente sanguínea venosa (Waugh e Grant, 2014).

Funções do LCR

O LCR protege o cérebro e a medula espinhal, agindo como um amortecedor e reduzindo o impacto de choques externos. Ele também mantém o cérebro flutuante, reduzindo sua densidade, evitando que sua circulação seja interrompida pelo impacto de seu peso (Woodward e Mestecky, 2011). Além disso, o CSF permite a homeostase, fornecendo substâncias importantes – como hormônios, oxigênio e nutrientes – às células cerebrais e removendo resíduos (Waugh e Grant, 2014).

Essas funções dependem de um fluxo constante de CSF sendo produzidos e absorvidos nas quantidades corretas. No entanto, às vezes há excesso de LCR em circulação: isso é conhecido como hidrocefalia.

Causas da hidrocefalia

Hidrocefalia é um termo amplo para qualquer situação em que haja muito LCR em circulação, por exemplo, porque o plexo coróide secreta muito, há uma obstrução em algum lugar em sua rota ou há problemas com sua absorção pelas vilosidades aracnóides. A secreção não está em equilíbrio com a absorção e o LCR se acumula.

A hidrocefalia pode ter muitas causas:

• Após a hemorragia subaracnóide, o sangue no espaço subaracnóide torna mais difícil para o LCR para atingir as vilosidades aracnóides e diminuir ou impedir sua absorção (Bowles, 2014);
• Após a hemorragia intraventricular, o sangue nos ventrículos pode entrar no espaço subaracnóide e prejudicar a absorção do LCR (Muralidharan, 2015);
• Tumores próximos ao terceiro e quarto ventrículos podem obstruir o fluxo do LCR (Woodward e Waterhouse, 2009);
• Exsudato de infecção (como meningite ou encefalite) pode bloquear o aqueduto cerebral e, portanto, obstruir Fluxo CSF (Woodward e Waterhouse, 2009);
• Desordens genéticas, tais como: estenose do aqueduto (aqueduto cerebral anormalmente estreito); Malformação de Dandy-Walker (várias estruturas cerebrais anormais, incluindo um quarto ventrículo dilatado); e malformação de Arnold Chiari (onde a base do cérebro empurra através da abertura do crânio e se projeta para o canal espinhal) pode prejudicar a circulação do LCR (Woodward e Waterhouse, 2009);
• Tumores do plexo coróide, que são raros, podem causar superprodução de CSF (Woodward e Mestecky, 2011).

Uma emergência médica

A hidrocefalia, por qualquer causa, precisa ser tratada com urgência, pois pode causar aumento da pressão nos ventrículos (por acúmulo de LCR em torno de uma obstrução ou pelo aumento do volume circulante geral nos ventrículos e espaço subaracnóideo). O aumento da pressão ventricular equivale ao aumento da pressão intracraniana (ICP) no crânio em geral (Sakka et al, 2011).

O aumento da ICP é crítico porque reduz o fluxo sanguíneo para o cérebro, privando-o de oxigênio, glicose e outras substâncias vitais. Devido ao espaço limitado no crânio, a PIC não tratada acabará levando à hérnia cerebral, uma emergência médica na qual o cérebro se desloca para qualquer espaço disponível – geralmente para baixo. Ele desce pela abertura na base do crânio, esmagando as estruturas do tronco encefálico e impedindo as funções vitais que elas controlam, como a respiração e a frequência cardíaca (Woodward e Mestecky, 2011).

Inserção do EVD

A hidrocefalia é tratada temporariamente pela inserção de um EVD. Também conhecido como ventriculostomia externa (Hammer et al, 2016), o EVD é um pequeno cateter macio inserido diretamente em um dos ventrículos laterais (Hickey, 2009), geralmente do hemisfério direito, para drenar o excesso de LCR (Fig. 2). O hemisfério direito é o hemisfério não dominante para a linguagem (Grandhi et al, 2015), portanto, a inserção no ventrículo lateral direito reduz o risco de disfunção de linguagem. A Caixa 1 lista as indicações clínicas para a inserção de EVD

Para reduzir o risco de infecção, o cateter é inicialmente canelado alguns centímetros sob o couro cabeludo antes de entrar no crânio. Em seguida, é inserido no corno anterior do ventrículo (a grande estrutura em forma de C na frente) por meio da perfuração de um pequeno orifício no crânio (orifício trepanado) e incisão das meninges. A incisão na pele é então suturada, o cateter é suturado ao couro cabeludo e a ferida coberta com um curativo oclusivo estéril (Woodward et al, 2002).

Os pacientes que precisam de drenagem contínua do LCR terão um shunt cerebral inserido cirurgicamente . Os shunts são tubos finos que drenam o LCR para outras partes do corpo, como abdômen, coração ou pulmão, para absorção. Uma válvula pode ser ajustada na pressão desejada para permitir que o LCR escape sempre que o nível de pressão for excedido.

Monitoramento da drenagem do LCR

Fora do crânio, o cateter é conectado a um sistema de drenagem consiste em uma câmara de coleta pendurada em um poste intravenoso (IV) fixado ao leito, uma escala de pressão (também pendurada no poste IV) e uma bolsa de drenagem (Fig. 2). Torneiras entre a câmara de coleta e a bolsa de drenagem permitem o controle da entrada do LCR e sua drenagem (Fig. 3).

A câmara de coleta e a escala de pressão estão penduradas lado a lado. A pressão é medida em milímetros de pressão da água (cmH20). A escala inclui medidas positivas e negativas; zero corresponde à pressão de entrada do cateter no ventrículo, e deve estar sempre no nível horizontal com o trago da orelha do paciente (Fig. 4) (Woodward e Waterhouse, 2009).

Quando o paciente está deitado de lado, esse ponto de referência anatômico torna-se a ponte do nariz (Woodward e Mestecky, 2011). É uma responsabilidade fundamental da enfermagem garantir que zero na escala de pressão esteja nivelado com o tragus do paciente em todos os momentos (Woodward et al, 2002).

O número acima (ou abaixo) do ponto zero é o nível de pressão prescrito do EVD determinado pela equipe neurocirúrgica (Woodward et al, 2002). No cérebro do paciente, este nível de pressão corresponde à quantidade de pressão que deve estar dentro dos ventrículos antes que o LCR seja drenado para o cateter. No sistema de drenagem externo

corresponde à altura em que a câmara de coleta pende.

Se a câmara de coleta pender de um ponto mais alto, drenará o LCR de uma pressão mais alta nos ventrículos do que um pendurado em um ponto inferior. O nível de pressão prescrito deve ser documentado, e a câmara de coleta deve ser verificada frequentemente para garantir que não esteja nem muito alta (o que causaria sub-drenagem do LCR) nem muito baixa (o que causaria drenagem excessiva) (Woodward e Waterhouse, 2009 ).

Problemas associados a EVDs

Infecção

A inserção de um EVD é um procedimento altamente invasivo e acarreta um risco significativo de infecção (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); esse risco aumenta quanto mais freqüentemente é acessado por profissionais de saúde para obter amostras de LCR (Jamjoom et al, 2017) e quanto mais tempo o EVD é mantido in situ (Camacho et al, 2010). Tocar os componentes do EVD, como torneira ou bolsa de drenagem, deve ser um procedimento asséptico e o manuseio deve ser mínimo (Woodward e Waterhouse, 2009).

Um sistema de drenagem estéril e fechado deve ser mantido e o curativo do local de entrada só deve ser trocado se ficar sujo ou solto. A equipe neurocirúrgica deve ser informada o mais rápido possível se o curativo pode estar úmido devido ao vazamento de LCR (Woodward et al, 2002), pois isso representa um risco de infecção. A bolsa de drenagem deve ser trocada quando estiver três quartos cheia, pois muito peso pode atrapalhar a drenagem (Woodward et al, 2002).

A integridade de todo o sistema EVD deve ser verificada em um mínimo de a cada quatro horas, e danos ou desconexão de qualquer um dos componentes relatados como uma emergência. Os pacientes também devem ser examinados a cada quatro horas quanto a sinais precoces de infecção, como aumento da temperatura, pulso e respiração; turvação ou detritos no LCR previamente claro indicam infecção e devem ser relatados à equipe de neurocirurgia (Woodward e Waterhouse, 2009). Os pacientes podem precisar ser monitorados com mais frequência, dependendo da estabilidade e do status de suas observações neurológicas e vitais, portanto, isso requer julgamento clínico.

Drenagem excessiva e insuficiente

É crucial monitorar os EVDs meticulosamente, garantindo que o ponto zero da escala esteja horizontalmente nivelado com o tragus do paciente e que o nível de pressão prescrito esteja correto . Se o LCR drenar com uma pressão mais alta, isso causará drenagem insuficiente e levará ao aumento da PIC, os sinais dos quais incluem:

• Nível de consciência reduzido indicado por um declínio na pontuação da Escala de Coma de Glasgow;
• Nova fraqueza em qualquer um dos membros;
• Dor de cabeça;
• Mudanças no tamanho e igualdade da pupila;
• Mudanças na visão (incluindo dupla ou embaçada visão);
• Edema do disco óptico (papiloedema);
• Alterações nos sinais vitais (Woodward e Mestecky, 2011).

Neurológico e os sinais vitais devem ser observados pelo menos a cada quatro horas, conforme descrito acima, e a produção do LCR documentada a cada hora em um gráfico de balanço de fluidos (Woodward et al, 2002). Sinais de sub-drenagem devem ser relatados imediatamente à equipe neurocirúrgica.

Igualmente prejudicial para o paciente é a drenagem excessiva, que pode colapsar o ventrículo, puxando o tecido cerebral para longe da dura-máter, rompendo as veias corticais e levando a hematoma subdural (Woodward e Waterhouse, 2009). A drenagem excessiva pode ser evitada garantindo-se que o LCR não esteja drenando a uma pressão mais baixa do que a definida pelo neurocirurgião.

A drenagem excessiva do LCR pode ser causada pelo aumento da pressão dentro dos ventrículos. O esforço para eliminar as fezes pode aumentar a pressão intraventricular, por isso é importante garantir que os pacientes com EVDs mantenham hábitos intestinais regulares usando amaciantes de fezes. A drenagem deve ser desligada na câmara de coleta antes de qualquer intervenção envolvendo a movimentação do paciente, como sucção, caminhada, fisioterapia e reposicionamento na cama – tudo isso pode aumentar a pressão intraventricular.

A drenagem na câmara de coleta é ativada desligue girando a torneira de modo que aponte para norte (para cima). Pode ser útil visualizar a torneira obstruindo o fluxo do LCR para a bolsa de drenagem quando estiver apontando para o norte e associar “desligado” com a torneira apontando para o norte. Assim que a intervenção for concluída, a torneira deve ser girada para apontar para oeste, ligando novamente o sistema de drenagem (Fig. 3). A drenagem não deve ser desligada por mais tempo do que o necessário, pois isso pode causar o bloqueio do cateter.

Os primeiros sinais de drenagem excessiva incluem dores de cabeça, e a equipe neurocirúrgica deve ser notificada com urgência se a taxa de drenagem exceder 10ml por hora ou um total de mais de 30ml drenam em uma hora (Woodward et al, 2002).

Quando o paciente está sendo transferido, o sistema EVD deve permanecer na posição vertical e não ser deixado deitado deitado na cama, pois isso prejudicará a drenagem (Woodward e Waterhouse, 2009).

Trauma e hemorragia

Embora sejam dispositivos que salvam vidas, os EVDs apresentam riscos. Lewis et al (2015) sugerem que há uma ligação entre EVDs e hidrocefalia retardada em pacientes com hemorragia subaracnoide, argumentando que o dreno pode interromper o fluxo do LCR e retardar a eliminação de resíduos do sangramento, o que pode prejudicar a absorção do LCR pelas vilosidades aracnóides.

Os próprios EVDs podem causar trauma e, portanto, levar à hemorragia nos ventrículos (hemorragia intraventricular) ou no tecido cerebral em funcionamento (hemorragia do parênquima) (Dash et al, 2016), bem como à ruptura do aneurisma (quando um parte enfraquecida de rompimentos de um vaso sanguíneo cerebral) (Muralidharan, 2015).

A colocação do dreno pode fazer com que a dura-máter se afaste dos ossos do crânio sobrepostos e Dash et al (2016) relatam o caso de um paciente desenvolvendo um hematoma acima da dura-máter (hematoma epidural) após a colocação de EVD. Grandhi et al (2015) relatam um caso de colocação de EVD causando um pseudoaneurisma (onde o sangue se acumula entre as duas camadas externas de uma artéria) de uma artéria cerebral principal; eles também citam evidências de que os EVDs podem causar malformações arteriovenosas (MAVs), que são conexões anormais entre artérias e veias. Aneurismas e MAVs apresentam um grande risco de ruptura e sangramento.

Os enfermeiros precisam estar vigilantes para sinais de trauma, que é outra razão pela qual observações neurológicas e vitais devem ser realizadas com frequência. Eles também precisam:

• Alertar a equipe neurocirúrgica imediatamente se o LCR previamente limpo estiver manchado de sangue;
• Coorte ou fornecer atendimento individual para pacientes confusos ou agitados para evitar a remoção acidental do EVD;
• Verifique regularmente se o cateter está balançando: um cateter patente balança suavemente, mas um cateter que não balança pode indicar que está bloqueado por sangue coagulado ou fragmentos de tecido ;
• Verifique regularmente se o cateter não está dobrado: isso pode causar um bloqueio.

Um cateter bloqueado precisa de atenção médica imediata; a equipe neurocirúrgica pode precisar irrigá-lo, remover qualquer hematoma ou remover o EVD por completo.

Devido aos riscos de hemorragia intracraniana (hemorragia em qualquer parte do cérebro), os anticoagulantes profiláticos prescritos para trombose venosa profunda podem ser contra-indicados em pacientes com EVD in situ. Os enfermeiros devem verificar a política local e levantar quaisquer preocupações com a equipe neurocirúrgica.

Conclusão

A Caixa 2 lista o que monitorar e documentar, enquanto a Caixa 3 apresenta uma gama de competências relacionadas ao cuidados seguros e gestão de pacientes com EVD in situ. Embora esses drenos possam parecer assustadores, com uma compreensão de seus elementos-chave e funcionamento, eles são um aspecto gratificante do atendimento ao paciente.

• Teste seus conhecimentos com a Autoavaliação do Nursing Times depois de ler este artigo. Se você acertar 80% ou mais, receberá um certificado personalizado que pode baixar e armazenar em seu portfólio NT como CPD ou prova de revalidação.
• Faça a autoavaliação de enfermagem para este artigo