BREVE COMUNICAÇÃO
A tolerabilidade favorável da lamotrigina é um avanço bem-vindo para pacientes com transtorno bipolar, especialmente nas áreas que mais importam para os pacientes: ganho de peso , fadiga, sexo e cognição.1 Ao contrário de outros estabilizadores de humor, a lamotrigina não apresenta riscos médicos a longo prazo. Em vez disso, o perigo que representa está no início do tratamento, quando seus efeitos de melhora do humor podem ser facilmente contornados pela erupção de uma erupção cutânea.
Prevenção de erupções com lamotrigina
Existem duas maneiras de prevenir erupções cutâneas graves com lamotrigina: titule lentamente e pare o medicamento se houver qualquer erupção cutânea significativa nos primeiros 2 meses de tratamento. Com essas precauções, o risco de Síndrome de Stevens Johnson cai de 1% para 0,1-0,01% .2 Infelizmente, a taxa de erupções cutâneas benignas permanece alta (10%), e esses alarmes falsos podem interromper a terapia apenas quando o paciente está começando para se recuperar.
Para minimizar os alarmes falsos, evite iniciar lamotrigina dentro de 2 semanas de uma doença inflamatória (por exemplo, uma síndrome viral), vacinação ou erupção cutânea e aconselhe os pacientes a evitar fontes comuns de inflamação (por exemplo, queimaduras solares, plantas venenosas e contato com novos animais, alimentos, sabonetes e cosméticos) durante a titulação do medicamento.3
Para adultos, o esquema de titulação padrão é:
• Semanas 1 -2: 25 mg / d; Semanas 3-4: 50 mg / d; Semana 5: 100 mg / d. Dose-alvo: 150-250 mg / d.4
A titulação mais lenta é recomendada para crianças menores de 16 anos:
* Nota de rodapé: Este cronograma é baseado na aprovação do FDA da lamotrigina em crianças com epilepsia. A lamotrigina não é aprovada pela FDA para crianças com transtorno bipolar.
Existem dois ajustes para as interações farmacocinéticas:
• Pacientes em uso de valproato: reduzir a dose em 50% em cada estágio do titulação. A dose-alvo é 50% mais baixa.
• Pacientes tomando carbamazepina (ou fenobarbital, fenitoína, primidona): Dobre a dose em cada estágio da titulação. A dose alvo é duas vezes maior.4
Essas titulações protegem contra uma reação potencialmente letal, portanto, nunca há um bom motivo para desviar delas. O medicamento deve ser reiniciado com os mesmos horários se um paciente perder mais de 5 dias consecutivos do medicamento.
Manejo da erupção cutânea com lamotrigina
Quando os pacientes ligam com uma erupção, avalie a presença de sinais, verifique a temperatura, considere desenhar laboratórios e peça-lhes para fotografar a erupção. A Escala de Erupção de Drogas Dermatológicas (Tabela) relaciona os sinais de uma erupção cutânea potencialmente grave.2 Os pacientes com reações graves devem ser encaminhados para um pronto-socorro ou centro de atendimento de urgência (onde geralmente são tratados com uma redução gradual de prednisona).
A reintrodução é uma opção razoável para muitos pacientes que descontinuaram a lamotrigina após uma erupção cutânea. Entre os 85 casos publicados de reintrodução da lamotrigina, nenhum desenvolveu a síndrome de Stevens Johnson; no entanto, 10% a 15% desenvolveram uma segunda erupção cutânea.2,7 Esse risco é diminuído pela retitulação muito lenta e espera pelo menos 4 semanas antes de reintroduzir a lamotrigina. Comece com 5 mg / d e aumente a dose diária em 5 mg a cada 2 semanas até atingir 25 mg / d. Em seguida, prossiga com a titulação padrão.2 Um dermatologista deve ser consultado se a erupção inicial for grave (por exemplo, ≥ 3 na Escala de Erupção de Drogas Dermatológicas).
Às vezes, a lamotrigina é o único tratamento ao qual um paciente responde, mas eles não podem permanecer nele por causa da erupção. Outros agentes glutamatérgicos podem ser úteis nesses casos. Amantadina, riluzol, cetamina, pioglitazona, magnésio, D-cicloserina e dextrometorfano têm dados piloto em transtornos de humor.8
Efeitos colaterais cognitivos: uma espada de dois gumes
A lamotrigina é menos provável de prejudicar a cognição do que outros estabilizadores de humor e pode até conferir benefícios cognitivos. Ele melhorou a fluência verbal, a memória de trabalho, a atenção e a concentração em estudos de transtorno bipolar e indivíduos saudáveis.9 Por outro lado, os efeitos cognitivos adversos são possíveis com a lamotrigina. Isso geralmente se manifesta como dificuldade para encontrar palavras e melhora com a redução da dose.
Efeitos adversos
O perfil de efeitos adversos da lamotrigina é semelhante ao do placebo em todas as categorias, exceto na interrupção do sono.1 Isso geralmente se apresenta como sonhos vívidos e podem ser minimizados com dosagem pela manhã e usando métodos comportamentais para aprofundar o sono. Outros efeitos adversos geralmente melhoram com a redução da dose. Dificuldades em engolir os comprimidos podem ser tratadas mudando para a forma de desintegração oral ou dosagem com o tamanho menor de 25 mg.
A lamotrigina pode aumentar o risco de queimaduras solares, especialmente quando tomada com outros medicamentos fotossensibilizantes (por exemplo, antipsicóticos , tricíclicos e –ciclina antibióticos). As precauções recomendadas incluem um filtro solar de amplo espectro com FPS de pelo menos 30.
Raramente, os pacientes relatam piora do humor com lamotrigina, embora estudos controlados não tenham relacionado essa reação ao medicamento. Nesses casos, geralmente tento novamente a lamotrigina 6-12 meses depois.A reação disfórica raramente se repete e o remédio geralmente se mostra benéfico.
O resultado final
23andMe uma vez pediu a seus membros com transtorno bipolar para classificar os tratamentos que consideravam mais úteis.10 Surpreendentemente, apenas um medicamento chegou aos dez primeiros. Não surpreendentemente, foi a lamotrigina. Os benefícios exclusivos do medicamento, que foram explorados na coluna do mês passado, explicam apenas em parte esse sentimento. A recuperação no transtorno bipolar geralmente vem com um custo de efeitos adversos intoleráveis, e poucos pacientes estão dispostos a fazer essa troca por muito tempo. A não adesão gira em torno de 50% no transtorno bipolar, e a lamotrigina muitas vezes pode inclinar essas escalas em uma direção mais favorável.
Divulgações:
Dr. Aiken é o Diretor do Centro de Tratamento de Humor e Instrutor de Psiquiatria Clínica na Escola de Medicina da Universidade Wake Forest. Ele não aceita honorários de empresas farmacêuticas, mas recebe honorários de W.W. Norton & Co. para Bipolar, Not So Much, que foi coautor de Jim Phelps, MD. Ele não aceita honorários de empresas farmacêuticas.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigina em transtornos psiquiátricos. J. Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge com lamotrigina após uma erupção: uma série de casos prospectivos e revisão da literatura. Psiquiatria (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA, et al. Precauções dermatológicas e titulação mais lenta produzem baixa incidência de erupção cutânea emergente do tratamento com lamotrigina.J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Informações de prescrição Lamictal. Acessado em 1 de fevereiro de 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Lamotrigina de manutenção adjuvante para transtorno bipolar I pediátrico: um estudo de retirada randomizado controlado por placebo. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E, et al. Um estudo prospectivo aberto de monoterapia com lamotrigina em crianças e adolescentes com transtorno bipolar. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. Reexposição da lamotrigina após erupção cutânea. Um estudo combinado de casos abertos e uma meta-análise. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. Papel do cálcio, glutamato e NMDA na depressão maior e na aplicação terapêutica.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanzá-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Abordagens farmacológicas no transtorno bipolar e o impacto na cognição: uma visão crítica.Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. Comparação de 60 tratamentos para transtorno bipolar, acessado em 1 de fevereiro de 2018.