Por David Assis, MD
A colangite esclerosante primária (PSC) é uma doença crônica rara das vias biliares com causa desconhecida que resulta em cicatrizes e inflamação do sistema biliar. Os pacientes com PSC podem desenvolver problemas hepáticos graves, incluindo cirrose, câncer e a necessidade de um transplante de fígado. Apesar de décadas de pesquisa, não há cura ou tratamento conhecido que possa retardar a progressão da PSC. Portanto, avanços na pesquisa e na prática clínica são urgentemente necessários e uma parceria maior entre os médicos e os pacientes pode ajudar a atingir esse importante objetivo.
O sistema biliar permite que o corpo processe e elimine a bile, que é produzida no fígado. A própria bile é um mecanismo para descartar produtos residuais do metabolismo do fígado e também ajuda na digestão no trato gastrointestinal. Se a bile não pode ser eliminada do fígado, devido a cicatrizes e bloqueios dos dutos biliares, ocorre inflamação do fígado e, com o tempo, isso pode levar a cicatrizes graves (conhecidas como cirrose). A causa precisa dos problemas do ducto biliar no PSC não é conhecida, mas acredita-se que o sistema imunológico ataca as células do ducto biliar e causa lesões. Além disso, há evidências de que a própria bile no PSC é anormal e mais tóxica, predispondo à inflamação no fígado.
A maior prevalência de PSC é encontrada no norte da Europa, onde é um dos mais causas comuns de doença hepática avançada e transplante. PSC também é encontrado em todo o mundo, incluindo os Estados Unidos. Acredita-se que aproximadamente 30.000 americanos tenham CEP, embora esse número possa estar subestimado, muitos pacientes que vivem longe de grandes centros acadêmicos podem não ter sua doença reconhecida e diagnosticada.
Ao contrário da maioria das outras doenças autoimunes, ocorre PSC mais frequentemente em homens em comparação com mulheres. Pode se manifestar em quase todas as idades, desde adolescentes até idosos. Até 80% dos pacientes com PSC também têm doença inflamatória intestinal (DII), incluindo colite ulcerativa e doença de Crohn. Embora apenas uma pequena minoria de pacientes com IBD tenha PSC (5%), qualquer paciente com colite deve fazer testes de laboratório de fígado para excluir a possibilidade de PSC.
Alguns pacientes com PSC não apresentam quaisquer sintomas, porém muitos os pacientes apresentam sintomas causados por perturbações no fluxo biliar, incluindo fadiga, coceira, dor abdominal e icterícia (cor amarela dos olhos / pele). Se as cicatrizes resultarem no bloqueio completo de um ducto biliar, a bactéria pode entrar na árvore biliar e causar uma infecção do sistema biliar chamada colangite. Com o tempo, os problemas crônicos com o fluxo biliar resultam em cirrose, que por si só pode causar retenção de líquidos, sangramento gastrointestinal e doença hepática em estágio terminal.
Pacientes com PSC têm um risco aumentado de câncer. Os três mais comuns incluem câncer do ducto biliar (denominado colangiocarcinoma), câncer de cólon e câncer de vesícula biliar. Embora a maioria dos pacientes com CEP não desenvolva esses cânceres, o colangiocarcinoma é uma das complicações mortais mais comuns nesses pacientes. Finalmente, os pacientes com PSC têm um risco elevado de perda óssea causando osteoporose, e a versão mais branda chamada osteopenia.
PSC é diagnosticada pela descoberta de cicatrizes no ducto biliar (também conhecido como estenose), geralmente em grandes ductos biliares hepáticos e / ou os dutos que levam a bile do fígado para o trato GI. As cicatrizes geralmente são diagnosticadas com um exame de imagem, como a ressonância magnética (MRI). No passado, um procedimento endoscópico denominado colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) era necessário; no entanto, a ressonância magnética é menos invasiva e tão precisa quanto a endoscopia. Um pequeno número de pacientes apresenta danos aos pequenos ductos biliares, observados apenas na biópsia hepática. É importante excluir outras causas de problemas do fígado e do ducto biliar, como infecções e problemas vasculares.
Uma vez diagnosticada a CEP, é importante determinar se o paciente também tem DII. Uma colonoscopia deve ser realizada, se ainda não tiver sido feita no passado. O paciente deve fazer exames laboratoriais de fígado para entender quanta inflamação está presente ao longo dos dutos biliares e no fígado. Também é importante obter uma varredura de densidade óssea para avaliar a saúde óssea e começar a suplementação de cálcio e vitamina D.
O monitoramento da PSC inclui a obtenção de testes de fígado pelo menos duas vezes por ano, imagens do fígado e dos dutos biliares uma vez por ano para triagem de câncer de ducto biliar, colonoscopia uma vez por ano (especialmente em pacientes que também têm colite) para triagem de câncer de cólon. Vários medicamentos podem reduzir a vontade de coçar e ajudar a eliminar os ácidos biliares do trato gastrointestinal. Para pacientes que desenvolverem um bloqueio abrupto do ducto biliar levando a infecção (colangite) e icterícia, podem ser necessários antibióticos e um procedimento endoscópico (CPRE) para aliviar o bloqueio. Pacientes com doença hepática avançada devido a CEP podem precisar de avaliação para transplante de fígado.Os resultados do transplante para PSC são bons e os pacientes podem receber um fígado inteiro (cadáver) ou um fígado parcial (doação em vida). Há um risco de recidiva da PSC após o transplante, e é necessário monitorar a função hepática e controlar a colite após o transplante.
Não há tratamento eficaz para a PSC no momento. Os pacientes podem ser tratados com Ursodiol (ou Actigall), que melhora o fluxo biliar. Embora este medicamento em doses moderadas seja seguro e melhore os testes de laboratório do fígado, o Ursodiol não pode interromper a progressão do PSC ou melhorar as cicatrizes existentes. Em altas doses, o Ursodiol pode resultar em complicações hepáticas e deve ocorrer uma discussão entre o paciente e o provedor antes de ser iniciado. Felizmente, há um interesse crescente entre pesquisadores e empresas farmacêuticas em desenvolver novos tratamentos para PSC, reduzindo a inflamação, a toxicidade dos ácidos biliares e cicatrizes nos dutos biliares, e redirecionando o sistema imunológico. Há esperança de que esses esforços produzam uma ou mais terapias para melhorar a função hepática.