A mulher de meia-idade na maca estremeceu, parou e tremeu novamente. Parecia que um alarme interno não desligava.
“Estou muito bem”, Kelly meio que se desculpou entre dentes batendo. “Até segui as diretrizes e fiz minha colonoscopia pré-aniversário hoje. Mas parece que não consigo parar de tremer. ”
A nota de triagem da enfermeira dizia:” Tremores, calafrios, náuseas e palpitações enquanto estava em um avião hoje. ” Maravilhosamente inespecífico, pensei.
A frequência cardíaca de Kelly atingiu 120 batimentos por minuto, o que é anormalmente rápido, mas a pressão arterial e a temperatura estavam boas. Quanto ao histórico médico, ela tomou apenas uma estatina diária para o colesterol. Na verdade, ela estava em boa forma.
“O que você comeu no avião?” Eu perguntei.
A regra nº 1 para meus alunos de medicina é: “Nunca, jamais pergunte o que eles comeram.” Os humanos sempre acabaram de comer alguma coisa, o que torna a última refeição muito convidativa para novos sintomas. Um acidente de muito tempo atrás foi acreditar em uma paciente quando ela me garantiu: “Esta azia é por causa daquele sanduíche de porco desfiado, doutor.” Era o coração dela, sim – como em um ataque, não queimar.
Mas aviões e navios podem incubar norovírus e toxinas bacterianas que se movem rapidamente, que desencadeiam as misérias da intoxicação alimentar.
” Apenas alguns biscoitos “, respondeu ela.” O médico GI disse-me para comer pouco depois da colonoscopia. ”
Pressionei seu abdômen. “Como você se sente?” Eu perguntei.
A complicação temida (mas rara) da colonoscopia é a perfuração. O peritônio envolve os intestinos em uma camada dupla; pense nos intestinos envolvidos em uma bolsa fina de celofane lubrificada que permite que eles deslizem suavemente uns contra os outros. Mas faça um orifício no cólon e o conteúdo que escapa – bactérias, sucos digestivos ou até mesmo sangue – se espalhe no espaço entre essas camadas, causando a dor quase instantânea da peritonite.
“Quando você empurra minha barriga para baixo, não é tão ruim ”, ela respondeu. “As cólicas chegaram na metade do voo. No hotel, tive uma dor de cabeça, meus dedos começaram a formigar e meu coração estava disparado a ponto de pensei que fosse desmaiar. Eu estava com tanta sede. Não melhorou, então Chamei uma ambulância. ”
” Quanto tempo antes do vôo era a colonoscopia? ”
” Cerca de três horas. ”
” Eles fizeram alguma biópsia ? ” As biópsias, previsivelmente, aumentam a chance de perfuração.
“Não. Meu médico disse que não há problema em voar.”
Uma pessoa perfeitamente saudável entra em um avião três horas depois de um colonoscopia. No meio do voo, ela sente calafrios e náuseas, mas sem vômitos, diarreia ou febre. Foi uma perfuração da colonoscopia? Um inseto de avião em movimento rápido? Algo completamente diferente?
Isso é um Reação exagerada?
O exame abdominal benigno de Kelly não sugeriu nada tão terrível quanto perfuração. Um rápido raio-X não mostrou ar sob o diafragma, descartando isso efetivamente. Mas calafrios – calafrios – sugeriram bactérias no corrente sanguínea, mesmo sem febre. Rigor é um rigor, disse a mim mesmo. Entrando em pedidos de hemocultura, urinálise e uma série de outros testes, olhei para o monitor cardíaco, que me lembrou que a frequência cardíaca de Kelly não havia diminuído. boa medida, pedidos de uma dose intravenosa de um antibiótico de amplo espectro e dois litros de solução salina foram recebidos também. apesar da escopia, a pneumonia ou uma infecção renal podem começar quando quiserem.
Uma hora depois, Alison, a médica do turno da noite, retirou minha licença. Até então, a contagem de leucócitos de Kelly e ácido láctico (ambos marcadores de infecção) estavam normais. O exame de urina e a radiografia de tórax também estavam perfeitos.
“Mulher saudável”, disse eu ao meu colega, depois recapitulei a história.
“Veja para que lado os sintomas dela vão e talvez internar por sepse ou bacteremia se não houver melhora? ” ela perguntou.
“Parece razoável,” eu disse hesitantemente. “Até agora, nenhuma fonte infecciosa. Caramba, até agora, sem febre. Posso estar exagerando. ”
” Não se preocupe. Vou ficar de olho nela “, Alison me assegurou.
As coisas ficaram interessantes logo depois que eu saí. Como Alison contou no dia seguinte, a temperatura de Kelly subiu para 39 °. Em seguida, ela começou a reclamar de dor abdominal inferior “semelhante a gases”. Na repetição do exame, havia alguma sensibilidade abaixo do umbigo em ambos os lados. Diante do novo pico de febre, Alison decidiu admitir Kelly no serviço de medicina interna para continuar com os antibióticos até que as hemoculturas fossem incubadas por 48 horas. Ela também solicitou uma tomografia computadorizada para investigar o agravamento da dor abdominal.
“Cara, fiquei surpresa quando deu positivo”, disse Alison.
Uma onda de medo passou por mim . “Para que? Perfuração? ”
” Não. Apendicite. ”
” O quê? ” Eu gaguejei. “Isso não faz sentido. Sentir calafrios, possível bacteremia, antes que ela sinta dor de barriga?”
“As tomografias não mentem”, disse ela.
Não é assim que a apendicite costuma ser opera. Gerações de estudantes de medicina memorizam como ele realiza seu truque clássico: a dor começa ao redor do umbigo.Então, horas depois, parece migrar para o abdome inferior direito.
Na realidade, não há migração. A dor inicial vem do apêndice tentando se explodir.
Pendurado no ceco, onde começa o cólon, o apêndice é um tubo oco que secreta uma boa quantidade de muco. Obstrua aquele tubo e ele começa a inchar. Essa dilatação, então, dispara um sinal de dor intestinal primitivo que é percebido ao redor do umbigo. À medida que o inchaço aumenta, o suprimento de sangue é interrompido, bactérias residentes rompem o revestimento intestinal e a inflamação se instala. Fibras de dor locais se iluminam na parede abdominal, fazendo parecer que a dor migrou. O apêndice eventualmente explode, liberando pus e bactérias na cavidade abdominal e, daí, na corrente sanguínea. Se chegar tão longe, você estará em apuros. Mas leva um tempo.
Incrustado com CO2
Mais tarde naquele dia, parei para fazer um teste com meu amigo Forrest Manheimer, um gastroenterologista de renome mundial.
“Eu digo às pessoas para não voar no mesmo dia”, disse ele. “Nós bombeamos o cólon cheio de dióxido de carbono para visualizar melhor suas dobras com a luneta. Então você já está inflado, então você fica mais inflado quando você sobe. Agora, segmentos de seu cólon aumentam duas a três vezes seu diâmetro normal. Se houver um ponto fraco na biópsia, você tem um problema.
“Estamos todos acostumados a ter nossos ouvidos estourando”, disse ele. “Este é um estalo que você realmente não quer.”
“Mas ela não perfurou. Você acha que a inflação provocou o apêndice?” Eu perguntei a ele.
Ele sorriu. “Faz você se perguntar.”
Na altitude de cruzeiro – 35.000 pés – os aviões comerciais pressurizam o equivalente a 6.000 a 8.000 pés acima do nível do mar. Se você já se perguntou por que sacos de chips explodem em voos, a lei de Boyle (que diz que o volume de um gás é inversamente proporcional à pressão) prevê que o ar ao redor desses Cheetos se expandirá em cerca de um terço.
Aqui está o que eu acho que aconteceu com Kelly: distendido com dióxido de carbono, seu cólon sequestrou bolsas de gás ao redor do ceco. O ceco cheio de dióxido de carbono subiu até o equivalente a 8.000 pés acima do nível do mar e dilatou-se ainda mais, inflando o apêndice junto com ele. O estiramento repentino abriu lacerações nas paredes da mucosa do apêndice mais largas e profundas do que com o inchaço “natural”, bombeando bactérias direto para a corrente sanguínea. As toxinas bacterianas iniciaram os calafrios, náuseas e palpitações que Kelly sentiu durante o voo. Enquanto isso, o apêndice estava começando sua jornada para a peritonite e perfuração.
Nossos cirurgiões removeram o apêndice de Kelly. Felizmente, ele não havia perfurado. No dia seguinte, todas as hemoculturas deram positivo rapidamente, provando que um grande bolo de bactérias do cólon deve ter estourado na corrente sanguínea dela.
A lei de Boyle explodiu minhas certezas ao nível do mar. Bactérias na corrente sanguínea no início da apendicite são tão incomuns que raramente nos importamos em enviar hemoculturas. Normalmente é uma complicação tardia. Culpe a evolução por legar nos é um apêndice completo com um mecanismo de autodestruição – mas talvez seja por nossa conta por não termos previsto dois pontos com gás e gás.