Imagine este cenário – você cobra por um determinado código de injeção de CPT, mas é negado ou rejeitado. Essa é uma ocorrência bastante comum. Você não ficaria frustrado, especialmente se não souber por que foi rejeitado?
Ao cobrar por certos procedimentos, o provedor médico ou o codificador médico deve ter conhecimento suficiente para saber os códigos CPT apropriados para Além disso, o código do procedimento deve ter um modificador indicado em certas circunstâncias e deve ser consistente com o código CPT. Modificadores inadequados ou ausentes podem resultar no recebimento do Código de negação (CO) 4 da seguradora; este é um dos mais motivos comuns para recusas de faturamento médico.
Então, o que você faz? Reenviar a linha de reclamação com o modificador correto para processamento seria a próxima etapa, mas não é necessário passar pelo processo de reabertura.
Compreendendo o Código CPT 96372
O código 96372 de Terminologia Processual Atual (CPT), mantido pela American Medical Association, é um código de procedimento médico na faixa – Injeções e Infusões Terapêuticas, Profiláticas e Diagnósticas (Exclui quimiot administração de medicamentos e outros medicamentos altamente complexos ou agentes biológicos altamente complexos); subcutânea ou intramuscular.
Critérios para Reembolso:
96372 O reembolso do código CPT é permitido quando a injeção é realizada sozinha ou em conjunto com outros procedimentos / serviços permitidos pela National Correct Coding Initiative (NCCI) procedimento para edição de procedimento. Reembolsos separados não serão permitidos para o código CPT 96372 quando faturado em conjunto com um Serviço de Avaliação e Gerenciamento (E / M) (código CPT 99201-99499) pelo mesmo prestador de serviços na mesma data do serviço. Se o medicamento fornecido a um paciente estiver sendo administrado, o mesmo medicamento junto com a dosagem deve ser inserido no CMS-1500 Box 19 ou no laço e segmento equivalente do 837P.
Razões para recusas do código CPT 96372:
Aqui estão as razões pelas quais o código CPT 96372 foi negado em consonância com a terminologia processual atual (CPT) da American Medical Association (AMA) e Diretrizes dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).
- O código CPT 96372 é relatado pelo médico em uma instalação.
- Código CPT 96372 é apresentado junto com um serviço E / M e com CMS Local de serviço (códigos) 19, 21, 22, 23, 24, 26, 51, 52 e 61 para o mesmo paciente pelo mesmo médico individual ou outro profissional de saúde qualificado profissional na mesma data do serviço. Apenas o serviço E / M será reembolsado, independentemente de um modificador ser relatado com injeção (ões).
- O código de procedimento 96372 é realizado por outro provedor de saúde, diferente do médico ou outros profissionais de saúde qualificados, sem supervisão direta para qualquer ou todos os propósitos de avaliação do paciente, fornecimento de consentimento, supervisão de segurança e supervisão intra-serviço da equipe em um ambiente fora do estabelecimento. Para relatar este tipo de circunstância, o código CPT 99211 seria apropriado.
- O código de procedimento 96372 já inclui uma avaliação geral do paciente.
- Se a necessidade da injeção já foi determinada na visita anterior (faturada como código E / M), você não pode faturar novamente pelo mesmo serviço. No entanto, você pode faturar a injeção e um código E / M na mesma visita se houver um serviço E / M adicional fornecido além da injeção. Esse serviço E / M teria que ser devidamente documentado.
- Modificador inadequado ou ausente.
- O código CPT 96372 não é devidamente documentado, indicando que um procedimento ou serviço foi distinto ou independente de outros serviços realizados no mesmo dia.
- O código CPT 96372 é usado para certos tipos de vacinações. A maioria das vacinações são normalmente codificadas com 90471 ou 90472. O Medicare usa G0008 como o código de administração para vacinações contra a gripe.
- O código de procedimento 96372 é cobrado por injeções relacionadas ao fornecimento de serviços de quimioterapia. O código CPT adequado a ser usado é 96401-96402.
Modificador de compreensão 59
O modificador 59 é usado para identificar procedimentos ou serviços, além dos serviços E / M, que normalmente não são relatados juntos, mas são apropriados nas circunstâncias. A documentação deve apoiar uma sessão diferente, procedimento ou cirurgia diferente, local ou sistema de órgãos diferente, incisão ou excisão separada, lesão separada ou lesão separada (ou área de lesão em lesões extensas) normalmente não encontrada ou realizada no mesmo dia pelo mesmo provedor.
No entanto, quando outro modificador já estabelecido for apropriado, ele deve ser usado em vez do modificador 59.Somente se nenhum outro modificador descritivo estiver disponível e o uso do modificador 59 melhor explicar as circunstâncias, o modificador 59 deve ser usado. Por esta razão, o modificador 59 do CPT é frequentemente o “modificador de último recurso”. Além disso, o modificador 59 não deve ser anexado a um serviço E / M.
Uso inadequado do modificador 59
- O modificador 59 é usado quando não é clinicamente necessário.
- O modificador 59 é usado para indicar que um código de procedimento foi executado mais de uma vez por dia. modificadores anatômicos para distinguir seus procedimentos de repetição. Se não estiverem disponíveis, use o modificador 76 (serviço de repetição), conforme orientação do MAC.
- Anexar o modificador 59 aos procedimentos agrupados que são realizados por meio a mesma incisão – existem alguns códigos que simplesmente não podem ser separados, mesmo se você usar 59.
Quando usar o CPT 96372 anexado com 59?
Quando um o paciente recebe duas ou três injeções intramusculares ou subcutâneas, o código CPT 96372 deve ser relatado para cada injeção realizada (IM ou SubQ). O modificador 59, Serviço de procedimento distinto, seria anexado à segunda e a qualquer códigos de injeção subsequentes listados no formulário de reivindicação. Em outras palavras, anexar o modificador CPT 59 indica que a injeção é um serviço separado.
Observe que, para relatórios profissionais, o código 96732 requer supervisão médica direta. É relatado por injeção, mesmo se mais de uma substância ou medicamento estiver na injeção única. A documentação no prontuário do paciente deve apoiar o uso desse modificador.
Aqui está um exemplo – digamos que um paciente chegue com dor no joelho. Então, o médico o diagnostica com osteoartrite e quer dar-lhe uma injeção de Toradol. Você coloca o sintoma na consulta ao consultório com um modificador 25 e a substância e o administrador apresentam a condição. Em seguida, você coloca um modificador 59 no 96372. Assim, seriam três itens de linha e ficaria assim:
Dor no joelho 719,46 (CID10 25,569) 99213 – 25
Osteoartrite 715,96 (CID M17.9) J1885
Osteoartrite 715,96 (CID10 M17.9) 96372 – 59
Conclusão
Tarefas de faturamento e codificação podem ser bastante exigente, pode não fazer muito sentido econômico e estratégico administrar essas operações internamente. Além disso, o setor está mudando em um ritmo sem precedentes, tornando difícil para as práticas médicas acompanharem as regras e regulamentos em constante mudança em faturamento e codificação de médicos.
Terceirizar seu faturamento e codificação de médicos é uma delas das melhores maneiras de tornar seu processo de faturamento eficiente e aumentar a satisfação do paciente. DrCatalyst fornece faturamento médico e serviços de codificação que garantem faturamento pontual e preciso. Entendemos a importância de inserir as informações corretas para que não haja atrasos ou recusas em nome da seguradora. Nossa equipe é treinada para realizar procedimentos médicos e de codificação relacionados a dados demográficos de pacientes, código de CPT e ICD com modificadores, etc.
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