CID-10-CM coma, códigos de acidente vascular cerebral requerem documentação mais específica

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JustCoding News: Internamento, 29 de agosto de 2012

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Uma rápida olhada nos códigos ICD-9-CM e ICD-10-CM de AVC e coma revela muitas semelhanças e algumas diferenças importantes.

Como ICD -10 códigos de AVC são organizados
A Tabela de Doenças de 2013 CID-10-CM organiza os códigos de doenças cerebrovasculares da seguinte forma:

I60-I62: Hemorragia intracraniana não traumática (ou seja, subaracnóide espontânea , hemorragia intracerebral ou subdural)
I63: enfartes cerebrais (ou seja, devido a uma trombose de vaso ou embolia)
I65-I66: Oclusão e estenose de vasos cerebrais ou pré-cerebrais sem enfarte
I67-I68: Outras doenças cerebrovasculares
I69: Sequelas de doença cerebrovascular (efeito tardio)

Observe que algumas manifestações neurológicas da doença cerebrovascular , como ataques isquêmicos cerebrais transitórios e síndromes relacionadas (G45), são classificados em outro lugar.

Maior especificidade para derrames
Os códigos de derrame ICD-10-CM são mais específicos do que t herdeiros ICD-9-CM homólogos.
Em primeiro lugar, os códigos I60-I62 especificam a localização ou origem de uma hemorragia, bem como sua lateralidade. Por exemplo, o código ICD-10-CM I60.11 denota hemorragia subaracnóide não traumática da artéria cerebral média direita.
Uma tomografia computadorizada geralmente indica o local específico de uma hemorragia, diz Alice Zentner, RHIA, diretora de auditoria e educação do TrustHCS em Springfield, Missouri “Esperançosamente, o médico apresentará essas informações em suas notas de progresso”, diz ela.
Em segundo lugar, a categoria de código I63 especifica o seguinte:

Por exemplo, CID- O código 10-CM I63.331 denota infarto cerebral devido à trombose da artéria cerebral posterior direita.

Zentner diz que os codificadores devem ser capazes de diferenciar os seguintes termos ao relatar um código da categoria I63-I65:

Estenose-estreitamento da artéria
Oclusão-obstrução completa ou parcial
Trombo – Massa sólida de plaquetas ou fibrina que se forma e permanece em um vaso sanguíneo (coágulo de sangue estacionário)
Embolia – coágulo de sangue que viaja do local onde se formou para outro local no O corpo

Os codificadores também devem ser capazes de distinguir artérias cerebrais e pré-cerebrais porque os códigos ICD-10-CM fazem essa distinção, diz James S. Kennedy, MD, CCS, CDIP, diretor administrativo da Consultoria FTI em Atlanta. As artérias pré-cerebrais incluem as artérias vertebrais, basilar e carótida e seus ramos. As artérias cerebrais incluem as artérias cerebrais anterior, média e posterior e seus ramos.
Terceiro, a categoria de código I69 especifica o tipo de AVC que causou as sequelas, bem como a própria condição residual. Por exemplo, o código I69.01 denota déficits cognitivos após hemorragia subaracnóide não traumática. No ICD-9-CM, o código 438.xx simplesmente denota a condição residual – não o tipo de AVC que causou a condição.
Os codificadores podem relatar um código da categoria I69 em conjunto com uma condição classificável na categoria de código I60-I67 se o paciente tem uma doença cerebrovascular atual e déficits de uma doença cerebrovascular antiga. As diretrizes de codificação também declaram que os déficits neurológicos causados por um derrame podem estar presentes desde o início de um derrame ou surgir a qualquer momento após o início do derrame. Observe que os códigos da categoria I69 estão isentos de relatórios de POA.
Quando um paciente tem história de doença cerebrovascular sem quaisquer déficits neurológicos, os codificadores devem relatar o código Z86.73 (história pessoal de ataque isquêmico transitório e infarto cerebral sem déficits residuais ) e um código para o infarto cerebral sem déficits residuais (não o código I69), de acordo com as diretrizes CID-10-CM de 2012.
Relatando hemorragias bilaterais
Se um paciente sofreu hemorragias intracerebrais não traumáticas bilaterais, os codificadores devem relatar o código I61 .6 (hemorragia intracerebral não traumática, múltipla localizada). Por outro lado, se um médico documentar locais de hemorragia subaracnóide não traumática bilateral, os codificadores devem relatar um código CID-10-CM para cada lado. As diretrizes ICD-10-CM afirmam que se o paciente tem uma condição bilateral – e nenhum código ICD-10-CM bilateral existe – os codificadores devem atribuir códigos separados para os lados esquerdo e direito.
Por exemplo, no caso raro de um paciente sofre de hemorragia subaracnóide não traumática de ambas as artérias comunicantes anteriores, atribua ambas:

I60.21, hemorragia subaracnoide não traumática da artéria comunicante anterior direita
I60.22, não traumático hemorragia subaracnoide da artéria comunicante anterior esquerda

No entanto, os codificadores devem observar que as categorias de código I65-I66 incluem códigos bilaterais. Portanto, se um paciente tem estenose bilateral das artérias vertebrais, os codificadores devem atribuir I65.03-não I65.01 e I65.02 para denotar as artérias vertebrais direita e esquerda, respectivamente.
Relato de AVC intraoperatório e pós-procedimento
Ao contrário do ICD-9-CM, o ICD-10-CM distingue o seguinte:

AVC intraoperatório durante cirurgia cardíaca (I97.810) ou durante outra cirurgia (I97.811)
AVC pós-procedimento durante cirurgia cardíaca (I97.820) ou durante outra cirurgia (I97 .821)

“Se ocorrer um acidente vascular cerebral no contexto de uma operação, uma consulta é necessária para determinar se o acidente vascular cerebral ocorreu durante ou após a cirurgia”, diz Kennedy.
Códigos de coma
A diferença mais notável entre o código CID-9-CM 780.01 (coma) e sua contraparte CID-10-CM (categoria de código R40.2) é que o último incorpora a Escala de Coma de Glasgow (GCS), a escala neurológica que captura o estado de consciência de um paciente para avaliação inicial e subsequente.
“Ela realmente mostra a condição do paciente e a gravidade do evento”, diz Zentner. “Se relatado em intervalos diferentes, i t mostra o progresso do paciente e a resposta ao tratamento. ”
Os codificadores podem relatar ao GCS qualquer doença apropriada. Os códigos de escala de coma devem ser sequenciados após o (s) código (s) de diagnóstico.
O GCS pode ser codificado com base em uma pontuação agregada (código R40.24, pontuação total do GCS) ou com base em seus componentes individuais. O código R40.24 é apropriado quando apenas a pontuação total – e não os componentes individuais – são documentados. Quando os componentes individuais são documentados, os codificadores podem relatar o
GCS com base nos componentes. No entanto, eles devem relatar um código de cada uma das seguintes subcategorias:

R40.21: Resposta dos olhos (olhos nunca abertos ou olhos abertos para dor, som ou espontaneamente)
R40.22: Melhor resposta verbal (clareza das palavras ¬incompreensível, impróprio, confuso, orientado)
R40.23: Melhor resposta motora (voluntária e ¬respostas involuntárias)

Se um médico não documentar o GCS ou apenas uma parte dos codificadores deve relatar R40.244 (outro coma, sem pontuação na escala de coma de Glasgow documentada ou com pontuação parcial relatada).
Códigos R40.21-R40.23 exigem um sétimo caractere para denotar quando a escala foi registrada (ou seja, tempo não especificado, no campo, na chegada ao PS, na admissão hospitalar ou 24 horas ou mais após a admissão).
Os codificadores devem relatar códigos para todos os três componentes e devem garantir que o sétimo caractere corresponda a todos os três, diz Kennedy. Os codificadores também devem observar que os hospitais podem relatar o GCS em vários intervalos a e que a documentação do médico e do EMT deve oferecer suporte à atribuição de código, diz ele.
“As instalações que têm um registro de trauma certamente vão querer relatar esses códigos”, diz Zentner. “Se o centro quiser acompanhar o paciente e ver como ele está progredindo, eles podem relatar vários códigos”.
Educar os médicos do setor de emergência sobre a documentação dos escores da escala de coma e os novos códigos é importante. Os hospitais devem considerar a revisão dos modelos para que incorporem essas informações, diz ela.
Sintomas separados e códigos de combinação
Os codificadores devem pesquisar o Índice Alfabético ICD-10-CM para códigos que incorporam coma automaticamente em suas descrições. Por exemplo, o código E11.641 denota diabetes mellitus tipo 2 com hipoglicemia com coma. Atribuir o código CID-10-CM R40.20 (coma, não especificado) como um código adicional seria apropriado porque o código de combinação E11.641 inclui o coma (sintoma) como um componente integral.
Nota do editor: Acesse o máximo versão recente do ICD-10-CM e das diretrizes ICD-10-CM de 2012, online. Este artigo foi publicado originalmente na edição de setembro de Briefings on Coding Compliance Strategies. Envie suas perguntas por e-mail para a editora gerente sênior Michelle A. Leppert, CPC, [email protected].