Os riscos financeiros que os provedores aceitam na captação são riscos de seguro tradicionais. As receitas do provedor são fixas e cada paciente inscrito faz uma reclamação contra todos os recursos do provedor. Em troca do pagamento fixo, os médicos tornam-se essencialmente os clientes inscritos “seguradores, que resolvem os sinistros de seus pacientes” no ponto de atendimento e assumem a responsabilidade por seus custos de saúde futuros desconhecidos. Grandes provedores tendem a gerenciar o risco melhor do que provedores menores porque estão mais bem preparados para variações na demanda e nos custos do serviço, mas mesmo grandes provedores são gerenciadores de risco ineficientes em comparação com grandes seguradoras. Os provedores tendem a ser pequenos em comparação com as seguradoras e, portanto, são mais como consumidores individuais, cujos custos anuais como porcentagem de seu fluxo de caixa anual variam muito mais do que os de grandes seguradoras. Por exemplo, um programa de tratamento ocular capitalizado para 25.000 pacientes é mais viável do que um programa ocular capitalizado para 10.000 pacientes. Quanto menor a lista de pacientes, maior a variação nos custos anuais e mais provável que os custos excedam os recursos do provedor. Em portfólios de capitação muito pequena, um pequeno número de pacientes dispendiosos pode afetar drasticamente os custos gerais de um provedor e aumentar o risco de insolvência do provedor.
Os médicos e outros provedores de cuidados de saúde não têm a subscrição atuarial necessária , habilidades de contabilidade e finanças para gerenciamento de risco de seguro, mas seu problema mais grave é a maior variação em suas estimativas do custo médio do paciente, o que os deixa em desvantagem financeira em comparação com seguradoras cujas estimativas são muito mais precisas. Como seus riscos são função do tamanho da carteira, os provedores podem reduzir seus riscos apenas aumentando o número de pacientes que mantêm em suas escalas, mas sua ineficiência em relação à das seguradoras “é muito maior do que pode ser mitigada por esses aumentos. Para gerenciar o risco com a mesma eficiência de uma seguradora, um provedor teria que assumir 100% da carteira da seguradora. HMOs e seguradoras gerenciam seus custos melhor do que provedores de saúde que assumem riscos e não podem fazer pagamentos de capitação ajustados ao risco sem sacrificar a lucratividade. As entidades de transferência de risco entrarão em tais acordos somente se puderem manter os níveis de lucros que alcançam ao reter riscos.
ReinsuranceEdit
Os provedores não podem pagar o resseguro, o que esgotaria ainda mais sua inadequação pagamentos de capitação, visto que os custos, despesas, lucros e cargas de risco esperados do ressegurador devem ser pagos pelos fornecedores. O objetivo do resseguro é descarregar o risco e recompensar o ressegurador em troca de resultados operacionais mais estáveis, mas o fornecedor ” s custos adicionais tornam isso impraticável. O resseguro pressupõe que as entidades de transferência de risco de seguro não criam ineficiências quando transferem os riscos de seguro para os fornecedores.
Sem qualquer ineficiência induzida, os fornecedores seriam capazes de repassar uma parte de seus prêmios de risco aos resseguradores, mas os prêmios que os provedores teriam de receber excederiam os prêmios que as entidades de transferência de risco poderiam cobrar em mercados de seguros competitivos. As resseguradoras têm medo de contratar médicos, pois acreditam que, se os provedores acharem que podem receber mais do que pagam em prêmios, tenderão a reverter para os mesmos excessos incentivados pelos sistemas de pagamento de taxa por serviço.