8 Como funciona? As Origens
A informação da estimulação nociceptiva de natureza mecânica, química ou térmica é enviada da periferia, através do neurônio primário, e para os cornos posteriores da medula espinhal, onde ocorre o primeiro contato sináptico com o neurônio secundário. O segundo neurônio também estabelecerá contatos sinápticos em diferentes regiões do tronco encefálico, como o cinza periaquedutal (PAG) e o núcleo magno da rafe (NRM), uma parte da medula ventromedial rostral (RVM). Em seguida, a informação passa pela medula / medula espinhal até o tálamo, onde estabelece contato sináptico com o neurônio terciário antes de ser transportada para os centros superiores do cérebro. A cada contato sináptico, a informação é integrada e sofre influências inibitórias ou excitatórias (Marchand, 2012).
No tálamo, os núcleos do complexo ventro-basal recebem suas aferências da via espinotalâmica e se projetam para os córtices somatossensoriais primário e secundário (SI e SII), com campos receptores precisos. As regiões SI e SII são as principais responsáveis pela localização e percepção do aspecto sensorial-discriminativo da dor, um componente estável relacionado à avaliação da intensidade da dor e também às características espaciais e temporais da dor. O outro grupo importante de núcleos no tálamo, aqueles do complexo centromediano ou intralaminar do tálamo somatossensorial, recebem suas aferências da via espinorreticular e se projetam, com grandes campos de receptores, para estruturas do tronco cerebral e do sistema límbico, incluindo o tálamo. , córtex frontal, córtex cingulado anterior (ACC) e córtex insular (IC). O último se conecta com o SI, SII, córtex cingulado e estruturas límbicas como a amígdala e o complexo peririnal. A via espinorreticular está principalmente envolvida na componente motivo-afetiva da modulação da dor que está relacionada com a avaliação do desconforto da dor. O PAG é parcialmente responsável pelo desconforto da dor; sua estimulação faz com que fortes sentimentos desconfortáveis de angústia sejam percebidos como dor (Marchand, 2012).
O CPM é baseado nos mecanismos espinobulbospinais DNIC originalmente investigados em ratos por Le Bars e colegas (Le Bars et al., 1979a, 1979b; Villanueva & Le Bars, 1986) que argumentou que uma estimulação dolorosa conduz a informação nociceptiva para os centros superiores do cérebro através da via espinotalâmica e da transmissão de aferências para o tronco cerebral estruturas incluindo o PAG e NRM, que enviam eferências inibitórias aos segmentos espinhais e, finalmente, produzem inibição difusa (com a ajuda de interneurônios inibitórios). O CPM desencadeado por HNCS afeta todos os neurônios convergentes registrados no corno dorsal da medula espinhal ou no núcleo caudal do sistema trigeminal (Villanueva & Le Bars, 1986). Reynolds (1969) ajudou a desvendar os mecanismos neurofisiológicos da CPM quando percebeu que a estimulação do SNC do mesencéfalo cinza central (PAG) produzia analgesia suficiente para realizar cirurgia abdominal em ratos sem qualquer outra forma de anestesia.
Numerosos estudos concluíram este modelo. PAG e NRM foram direcionados para as vias descendentes serotonérgicas e noradrenérgicas, respectivamente. Essas vias recrutam interneurônios encefalinérgicos na medula espinhal e produzem uma resposta analgésica ao reduzir a atividade de aferentes nociceptivos. No entanto, estudos de lesões realizadas em diferentes níveis do tronco cerebral em roedores sugerem que o CIDN usa estruturas do bulbo espinhal caudal e, portanto, não exigiria entrada de PAG do mesencéfalo. Um estudo recente usando ressonância magnética funcional (fMRI) para determinar os locais precisos do tronco cerebral responsáveis pela CPM em indivíduos saudáveis observou uma associação entre a expressão de analgesia e a redução do sinal nas regiões do tronco cerebral após a contra-irritação: a subdivisão caudal do núcleo do trigêmeo espinhal , ou seja, a sinapse primária, a região do subnúcleo reticularis dorsalis (SRD) e a ponte dorsolateral na região do núcleo parabraquial (Youssef, Macefield, & Henderson, 2016a). Em comparação com indivíduos exibindo analgesia de CPM, aqueles com CPM prejudicado mostraram maiores aumentos de intensidade de sinal nos córtices pré-frontais médio-cingulado e dorsolateral e conectividade funcional aumentada com SRD após contra-irritação (Youssef, Macefield, & Henderson, 2016b). O SRD transmite inibição descendente generalizada aos neurônios secundários da coluna vertebral por meio dos funículos dorsolaterais (Nir & Yarnitsky, 2015).A modulação descendente da dor induz analgesia pela ativação de receptores opióides no núcleo reticular medular dorsal (MRD) (Villanueva, Bouhassira, & Le Bars, 1996). Em estudos com animais, o antagonista do receptor opioide naloxona injetado no MRD preveniu DNIC, enquanto a injeção de naloxona no RVM não afetou a analgesia DNIC (de Resende, Silva, Sato, Arendt-Nielsen, & Sluka, 2011). Usando um paradigma de soma espacial, a naloxona sistêmica bloqueou as inibições endógenas (Julien & Marchand, 2006). A administração de lidocaína, um analgésico local, dentro da RVM, reverteu a alodinia induzida por litígio do nervo espinhal em ratos, sugerindo que a ativação da inibição descendente da RVM protege contra a dor neuropática crônica em animais (De Felice et al., 2011). Em pacientes com dor neuropática e alodinia mecânica dinâmica, o SC clínico (escovagem ou pressão na área alodínica) reduziu a sensação de dor, mas não inibiu as respostas eletrofisiológicas, enquanto o SC experimental (pressor frio ou testes de torniquete) inibiu ambas as sensações dolorosas e o reflexo RIII, sugerindo mecanismos supraespinhais envolvidos no efeito CPM desta condição de dor (Bouhassira, Danziger, Attal, Guirimand, & Atta, 2003).
A inibição da dor por CPM depende parcialmente do córtex orbitofrontal (OFC) e da amígdala (Moont, Crispel, Lev, Pud, & Yarnitsky, 2011). Piché, Arsenault e Rainville (2009) defendem pelo menos dois mecanismos neurais subjacentes aos efeitos do CPM na dor e na nocicepção espinhal em humanos. O estímulo condicionador inibe a percepção da dor do choque e a amplitude do reflexo RIII (nocicepção espinhal) apenas em um subconjunto de indivíduos. Além disso, a ativação sustentada do OFC induzida pelo CS foi preditiva de diminuição da dor, enquanto a atividade sustentada no SI e o PAG previu a modulação do reflexo nociceptivo (Piché et al., 2009).
Em outro estudo, o condicionamento redução induzida por estímulo de respostas dependentes do nível de oxigênio no sangue (BOLD) em regiões clássicas responsivas à dor, mas aumenta em respostas BOLD em sub-regiões do ACC. Durante a SC, a diminuição da dor foi positivamente correlacionada com o aumento da força do acoplamento funcional entre o ACC subgenual e as estruturas do sistema descendente de controle da dor. Estes resultados demonstram a contribuição de regiões cerebrais de ordem superior (mecanismos supraespinhais) na ativação do CPM (Sprenger, Bingel, & Büchel, 2011). A força da conectividade funcional em repouso do PAG pode explicar parte da variabilidade normal no CPM; maior conectividade de repouso entre o PAG e as regiões de processamento da dor cortical se correlaciona com maior eficácia do CPM (Harper et al., 2018). Os escores do CPM também estão correlacionados com a modulação da resposta BOLD induzida por laser na ínsula posterior esquerda / SII (Bogdanov et al., 2015).
Durante o CPM, a estimulação nociceptiva ativa os neurônios nociceptivos correspondentes ao segmento espinhal eles inervam, mas também outros neurônios nociceptivos na medula espinhal servindo ao resto do corpo. Os efeitos modulatórios descendentes atuam em neurônios de ampla faixa dinâmica no corno dorsal espinhal, onde as fibras nociceptivas C-, Aδ- e Aβ-convergem. Foi demonstrado que durante o HNCS, a intensidade percebida das entradas nociceptivas das fibras nociceptivas Aδ e C, mas também as entradas das fibras não nociceptivas Aβ-nociceptivas são reduzidas, em paralelo com a percepção da dor inibida e potenciais relacionados ao evento (ERPs) (Rustamov , Tessier, Provencher, Lehmann, & Piché, 2016). Uma vez que as fibras Aβ estão relacionadas a aferentes primários que enviam as informações nocivas para cima diretamente através das colunas dorsais para alcançar os neurônios de segunda ordem nos núcleos da coluna dorsal sem serem retransmitidos no nível espinhal. As respostas modulatórias da dor não podem ser atribuídas apenas aos mecanismos espinhais descendentes (Torta, Churyukanov, Plaghki, & Mouraux, 2015).
O CPM inibe a dor através do cérebro / mecanismos supraespinhais e cerebroespinhais, refletindo a ativação do sistema de analgesia endógena, onde a atividade induzida pela dor ascendente evoca vias descendentes, que subsequentemente provocam efeitos inibitórios nas entradas nociceptivas espinhais. No entanto, os mecanismos subjacentes de CPM em humanos e DNIC em animais ainda não são completamente compreendidos.