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Basic Science

O que quer que restrinja um orifício , tudo o que dilatar uma cavidade, tudo o que estabelecer um orifício ou cavidade onde não haverá nenhum, perturbará o fluxo uniforme de sangue e produzirá vibrações e um murmúrio.

—Samuel Jones Gee (1839–1911)

A interpretação dos sons vasculares em qualquer localização anatômica requer um conhecimento básico da hemodinâmica vascular. Um sopro arterial geralmente implica em estenose no local da ausculta ou proximalmente. Obstruções muito graves, entretanto, podem não manifestar sopro; inversamente, sopros podem ser ouvidos sobre artérias normais não obstruídas em certas circunstâncias de alto fluxo. Como um sopro pode ser auscultado diretamente sobre uma estenose ou distalmente na direção do jato de sangue que produz as vibrações, é importante rastrear proximalmente a audibilidade de um som arterial para determinar o local anatômico exato do distúrbio de fluxo.

As relações de pressão / fluxo intra-arterial são aproximadas da seguinte forma:

Na maioria dos leitos vasculares regionais, a resistência do artéria axial principal é bastante baixa em comparação com a resistência arteriolar periférica. O tônus arteriolar distal, portanto, é o principal determinante da pressão e do fluxo. Por exemplo, durante o exercício das extremidades, ocorre vasodilatação arteriolar, diminuindo acentuadamente a resistência e aumentando imediatamente o fluxo sanguíneo dos membros, enquanto a pressão permanece relativamente constante. Com exercícios prolongados, o fluxo sanguíneo nas extremidades pode aumentar de 6 a 10 vezes em relação aos níveis de repouso. À medida que a estenose arterial aumenta, entretanto, a resistência no local da estenose assume gradualmente mais importância. Quando a estenose se torna muito grave, a vasodilatação arteriolar periférica induzida por exercício não pode produzir um aumento no fluxo e um gradiente de pressão então se desenvolve através da lesão estenótica. A estenose “crítica”, que altera substancialmente a pressão e o fluxo através de uma oclusão, não ocorre até que a área transversal de uma artéria seja reduzida em mais de 70%. Essa redução na área da seção transversal corresponde a uma redução de 50% no diâmetro do lúmen. Depois disso, a magnitude do gradiente de pressão depende da extensão da lesão fixa, se todos os outros fatores permanecerem constantes.

Para qualquer fluxo estenótico instantâneo:

Conforme a estenose aumenta, portanto, a energia potencial (pressão) proximal à estenose muda para aumentar a energia cinética (velocidade) dentro da estenose. Com o aumento da velocidade do fluxo, o fluxo laminar através de uma estenose eventualmente muda para fluxo turbulento, produzindo vibrações e um sopro. Assim, a velocidade através do segmento estenótico e o caráter subsequente do sopro dependem do grau de estenose e do gradiente de pressão resultante. Se apenas o grau de estenose for considerado, a qualidade auscultatória e o momento do sopro resultante seguem diretamente. Um sopro sistólico inicial suave é observado com um diâmetro do lúmen de 50%. Conforme a obstrução aumenta para 60%, o sopro torna-se agudo, mais intenso e holossistólico. Com redução de 70 a 80% do diâmetro, um gradiente de pressão pode permanecer mesmo durante a diástole, e o sopro é auscultado tanto na sístole quanto no início da diástole. A oclusão completa ou mesmo estenose muito grave pode causar diminuição e desaparecimento de um sopro quando a turbulência do fluxo sanguíneo não é suficiente para causar vibrações audíveis.

Fatores extra-estenóticos adicionais operando na maioria dos leitos vasculares regionais alteram o fluxo e a pressão e as características do sopro para qualquer lesão estenótica fixa. Esses fatores podem ser divididos em quatro categorias: fatores de entrada, fatores de ramo lateral, desenvolvimento de vasos colaterais e fatores de saída (Figura 18.4). A presença ou ausência dessas variáveis pode afetar as características do sopro e frequentemente pode ser alterada para fins de diagnóstico. Do ponto de vista diagnóstico, as manobras que acentuam ou localizam sopros são úteis durante o exame físico. A consciência de todos os fatores que influenciam a pressão e o fluxo através de uma estenose, portanto, permite a estimativa do grau e / ou localização dessa estenose.

Figura 18.4

Resumo dos fatores que alteram a intensidade e a duração dos sopros arteriais. Veja o texto para detalhes. A-V = arteriovenoso; CHF = insuficiência cardíaca congestiva. De Kurtz KJ. Ausculta vascular dinâmica. Am J Med 1984; 76: 1066 ± 74. Reproduzido com permissão. (mais …)

Fatores de influxo que mimetizam estenose de alto grau em um determinado segmento arterial incluem estados de alto débito cardíaco. Condições de alto débito podem produzir sopro mesmo em artérias normais não estenóticas.

Na segunda categoria (fatores de ramo lateral), a compressão dos ramos laterais arteriais deve aumentar um sopro na artéria principal e diminuir um sopro de ramo lateral , ao passo que o aumento do fluxo através de um ramo lateral teria o efeito oposto.Este conceito é especialmente aplicável para avaliação de sopros na artéria carótida.

A extensão da circulação colateral em torno de uma estenose crítica influencia as características de um sopro. Com a estenose da artéria carótida interna, por exemplo, a formação colateral é geralmente limitada, e o caráter e o momento de um sopro estão intimamente relacionados ao grau de estenose. Em contraste, na extremidade inferior, uma circulação colateral extensa pode se desenvolver em torno de uma estenose, alterando assim o gradiente através dessa estenose e obscurecendo o grau de estreitamento.

Fatores de fluxo são frequentemente importantes na ausculta vascular. A vasodilatação arteriolar causada por exercícios regionais é valiosa para acentuar sopros nas extremidades.

Esses princípios se aplicam diretamente à ausculta dos vasos cranianos, cervicais e supraclaviculares. As artérias do arco aórtico são um local comum de lesões ateroscleróticas, 80% das quais surgem na bifurcação das artérias carótidas comuns. A detecção de lesões carotídeas internas é obviamente importante, mas 10% dos sopros carotídeos originam-se nas artérias carótidas externas, representando pouco risco de AVC subsequente.

Fatores de ramificação lateral podem ser alterados dinamicamente durante a ausculta cervical para acentuar e / ou localizar um sopro carotídeo. Após ausculta carotídea em repouso, o examinador comprime as artérias temporal superficial e facial originando-se da artéria carótida externa ipsilateral (Figura 18.2). Um sopro carotídeo interno pode ficar mais alto e mais longo, enquanto um sopro carotídeo externo geralmente se torna notavelmente mais curto e macio com a compressão.

Fatores de fluxo carotídeo interno podem ser alterados durante a ausculta cervical. O dióxido de carbono é um vasodilatador poderoso dos vasos cerebrais normais. Prender a respiração aumenta a tensão arterial de dióxido de carbono, causando dilatação ativa das arteríolas cerebrais e aumentando o fluxo sanguíneo através das arteríolas intracerebrais. A contenção da respiração geralmente causa um aumento de 30% na intensidade do sopro carotídeo interno, enquanto uma diminuição ocorre nos sopros carotídeos externos. O fluxo carotídeo interno também aumenta com a compressão cuidadosa da artéria carótida comum contralateral durante a ausculta. Esta compressão diminui o fluxo através do círculo de Willis, com intensificação e prolongamento de um sopro carotídeo interno e diminuição de um sopro carotídeo externo (ver Tabela 18.1 para resumo).

Fístulas artenovenosas e malformações derivam de grandes volumes de sangue em rápido fluxo das artérias de alta pressão para as veias de baixa pressão, produzindo um sopro contínuo com acentuação sistólica.

A turbulência do zumbido venoso, ouvido nas veias jugulares internas, é causada pelos efeitos combinados da gravidade no fluxo sanguíneo e compressão parcial da veia jugular interna pelo processo transverso do atlas. Esse zumbido ocorre com mais frequência no lado direito, em parte porque as veias jugular interna direita e inominada fornecem acesso curto e direto à veia cava superior, aumentando assim a velocidade do fluxo no retorno venoso jugular direito. A manobra de Valsalva, a compressão manual da veia jugular interna e a posição deitada diminuem o fluxo venoso e obliteram esse som. Em contraste, condições como postura ereta, enchimento atrial rápido (diástole) e inspiração aumentam o fluxo venoso jugular e acentuam o zumbido venoso.

Na ausculta supraclavicular, exercícios de braço têm sido utilizados para aumentar sopros causados por estenose em uma artéria subclávia. O exercício local de uma extremidade suprida por uma artéria estenótica deve aumentar o fluxo periférico, produzindo maior turbulência estenótica e aumentando o sopro. Em contraste, a compressão da artéria radial ipsilateral, que diminui o fluxo subclávio, deve encurtar ou obliterar um sopro subclávio.