THERAPY
O coma mixedematoso é uma emergência médica. O diagnóstico precoce, a administração rápida de hormônios tireoidianos e medidas de suporte adequadas (Tabela) são essenciais para um resultado bem-sucedido. O prognóstico, entretanto, permanece ruim, com mortalidade relatada entre 20% e 50%. A mortalidade hospitalar foi de 29,5% entre 149 pacientes com coma mixedematoso identificados entre 2010-2013 por meio de um banco de dados nacional de pacientes internados no Japão (ono et al. 2017).
| GERENCIAMENTO DE MYXEDEMA COMA | |
|---|---|
| 1.Hipotireoidismo | grande dose iv inicial grande de 300-500 μg T4, se não houver resposta, adicione T3; |
| 1a | Alternativa – dose iv inicial de 200-300 μg T4 mais 10-25 μg T3 |
| 2. Hipocortisolemia | hidrocortisona iv 200-400 mg diariamente |
| 3. Hipoventilação | não atrase a intubação e a ventilação mecânica por muito tempo |
| 4 – Hipotermia | cobertores, sem reaquecimento ativo |
| 5. Hiponatremia | restrição leve de líquidos |
| 6. Hipotensão | expansão de volume cautelosa com cristalóide ou sangue total |
| 7. Hipoglicemia | administração de glicose |
| 8. Evento precipitante | identificação e eliminação por tratamento específico, uso liberal de antibióticos |
Observação 1.A administração de hormônio tireoidiano é essencial, mas as opiniões divergem sobre a dose e a preparação (T4 ou T3). Uma dose alta acarreta o risco de precipitar taquicardia fatal ou infarto do miocárdio, mas uma dose baixa pode ser incapaz de reverter um curso descendente. O tratamento com T4 pode ser menos eficaz devido à conversão prejudicada de T4 em T3 (associada a doença grave e ingestão calórica inadequada), mas o tratamento com T3 pode expor os tecidos a níveis relativamente altos de hormônio tireoidiano. Na ausência de RCTs, a série de casos disponíveis sugere maior mortalidade com doses iniciais de T4 maiores que 500 μg e com doses de T3 maiores que 75 μg diariamente. O tratamento deve ser iniciado por via intravenosa, pois a absorção gastrointestinal pode ser prejudicada. Normalmente, uma grande dose inicial intravenosa de ataque de 300-500 μg de T4 pode ser administrada, seguida por doses diárias de 1,6 μg / kg (inicialmente por via intravenosa e oral quando viável). Se não houver resposta em 24 horas, a adição de T3 é recomendada. Um esquema alternativo é uma dose intravenosa inicial de 200-300 μg de T4 mais 10-25 μg de T3, seguida de 2,5-10 μg de T3 a cada 8 horas, dependendo da idade do paciente e da presença de fatores de risco cardiovascular. Após a melhora clínica, o T3 é descontinuado e uma dose oral diária de reposição de T4 é mantida.
Nota 2. A função pituitária-adrenal está prejudicada no hipotireoidismo grave. A restauração de uma taxa metabólica normal com hormônios tireoidianos exógenos pode precipitar a insuficiência adrenal. Portanto, é prudente administrar glicocorticóides em doses de estresse (por exemplo, hidrocortisona 100 mg por via intravenosa a cada 8 horas).
Nota 3. A ventilação mecânica pode ser necessária, especialmente quando a obesidade e o mixedema coexistem.
Nota 4. O fluxo sanguíneo cutâneo é acentuadamente reduzido no hipotireoidismo grave, a fim de conservar o calor corporal. Cobertores de aquecimento vão derrotar esse mecanismo. Portanto, o aquecimento central pode ser tentado, mas o aquecimento periférico não, pois pode levar à vasodilatação e choque.
Nota 5. A restrição de fluidos e o uso de cloreto de sódio isotônico geralmente restauram o sódio sérico normal. A solução salina normal não deve ser administrada em pacientes com encefalopatia hiponatrêmica suspeita. Em casos de hiponatremia sintomática grave, 100 ml de NaCl a 3% devem ser administrados (Liamis et al. 2017). O novo antagonista da vasopressina conivaptana pode ser potencialmente útil na hiponatremia, pois altos níveis de vasopressina foram observados no coma mixedematoso; no entanto, nenhum caso de coma mixedematoso foi relatado no qual esse medicamento foi administrado.
Nota 6. A expansão de volume geralmente é necessária em caso de hipotensão, pois os pacientes apresentam vasoconstrição máxima. Deve-se adicionar dopamina se a fluidoterapia não restaurar a circulação eficiente.
Nota 7. A glicose sérica deve ser monitorada. A glicose suplementar pode ser necessária, especialmente se houver insuficiência adrenal.
Nota 8. Uma busca vigorosa por eventos precipitantes é obrigatória.Os sinais de infecção (como febre, taquicardia, leucocitose) podem estar ausentes. Os antibióticos profiláticos são indicados até que a infecção possa ser descartada.