Técnica
A técnica de avaliação do paciente com um nível de consciência alterado pode ser dividida em três fases. O primeiro é determinar o próprio nível de consciência. Em segundo lugar está a avaliação do paciente, procurando cuidadosamente por dicas quanto à causa da confusão ou coma. O terceiro é a presença ou ausência de focalidade do distúrbio, tanto em termos do nível de disfunção dentro do neuroeixo rostrocaudal quanto do envolvimento específico de estruturas corticais ou do tronco cerebral.
Depois que o médico se certifica de que nenhuma vida imediata- ameaça de emergência, como obstrução das vias aéreas ou choque, o exame começa com a observação do paciente. Qual é a posição do paciente? O paciente tem uma ou mais extremidades posicionadas de maneira incomum, o que pode sugerir paralisia ou espasticidade? Os olhos estão abertos ou fechados? A pessoa reconhece sua presença ou não percebe? Se o paciente estiver alerta, reconhecer a presença do examinador, parecer bem orientado quanto ao tempo e lugar e não se confundir no questionamento geral, então o nível de consciência seria considerado normal. Assim, pode-se ter um nível de consciência normal, mas ter capacidade intelectual subnormal, ter um déficit neurológico focal, como afasia ou hemiparesia, ou exibir um conteúdo de pensamento anormal, como um paciente esquizofrênico pode.
Como o paciente “s nome é chamado em um tom de voz normal ou se, durante a tentativa de uma conversa simples, for notado que a pessoa está confusa, sonolenta ou indiferente, existe um nível de consciência anormal. Indivíduos que respondem com reconhecimento quando seu nome é chamado e não cai no sono quando não é perturbado, pode-se dizer que está em coma grau I. Se a alteração no nível de consciência for mais severa, de modo que a pessoa caia no sono quando não é perturbada e só é despertada quando um alfinete é batido suavemente na parede torácica, o grau de coma é II. Esta categoria também inclui o paciente que está organicamente desorientado, beligerante e não cooperativo (como pode ser visto em vários estados de intoxicação), ou nos jovens dult com traumatismo craniano moderadamente grave.
Se esforços como chamar o nome do paciente em um tom de voz normal ou furar a pele da parede torácica levemente com um alfinete resultaram em nenhuma resposta, o examinador deve escolha um estímulo de dor mais profundo. Minha preferência é um beliscão ou leve torção do mamilo. Outras opções incluem pressão esternal, que pode ser aplicada com a junta do punho ou apertando o leito ungueal. O leve hematoma periareolar de torção repetitiva do mamilo é muito menos problemático para o paciente eventualmente recuperado do que a hemorragia subperiosteal ou subungueal cronicamente dolorosa das últimas opções. Sob nenhuma circunstância deve-se aplicar um estímulo tão doloroso como a irrigação dos ouvidos com água gelada até que o estado da pressão intracraniana seja conhecido. A resposta do paciente ao estímulo de dor profunda é então observada. Um paciente que estremece e / ou tenta repelir o estímulo de dor profunda apropriadamente pode ser considerado em coma de grau III.
O estado profundo o estímulo de dor pode, no entanto, resultar em reflexos posturais anormais, unilaterais ou bilaterais. Os dois mais comuns são postura decorticada e descerebrada. Em ambos os estados, a extremidade inferior exibe extensão no joelho e rotação interna e flexão plantar no tornozelo. postura decorticada, a extremidade superior é mantida aduzida no ombro e flexionada no cotovelo, punho e articulações metacarpo-falangeais. No estado descerebrado, a extremidade superior é aduzida no ombro e rigidamente estendida e girada internamente no cotovelo. em qualquer caso, o paciente que exibe tal postura a um estímulo de dor profunda é classificado como coma de grau IV. O paciente que mantém um estado de insensibilidade flácida apesar da estimulação de dor profunda é um coma de grau V.
Uma vez que o nível Quando o nível de consciência for determinado, deve-se fazer uma verificação cuidadosa de indícios quanto à causa da alteração no nível de consciência. Na maioria dos casos, a história (que pode ser obtida do paciente ou de seus acompanhantes, ou de registros médicos disponíveis) é mais valiosa do que o exame. A história nem sempre está disponível, no entanto, e em todos os casos um exame cuidadoso é merecido. Os sinais vitais podem obviamente sugerir infecção, hipertensão, choque ou aumento da pressão intracraniana com bradicardia. Há evidências de trauma na cabeça ou em outro lugar? Inspecione minuciosamente o couro cabeludo para ver se há escoriações ou contusões e, se houver sangue, explique, mesmo que isso signifique raspar parte do couro cabeludo. Há equimose periorbital ou retroauricular, ou há sangue atrás da membrana timpânica sugerindo fratura da base do crânio? Existe papiledema ou hemorragia intraocular?A conjuntiva está ictérica, o fígado está aumentado ou o paciente tem asterixia? Os lábios ou o leito das unhas estão descoloridos ou pálidos, sugerindo anemia ou disfunção pulmonar? O pescoço está rígido – um aviso de meningite ou hemorragia subaracnóide? Existe algo que sugira intoxicação por drogas ou venenos, como um odor incomum para a respiração ou para o corpo ou localizar as pupilas?
O próximo passo é tentar localizar o problema que está resultando em alteração de consciência primeiro, tentando localizar a disfunção em um nível dentro do neuroeixo rostrocaudal e, segundo, procurando por pistas focais, como déficits de nervos cranianos específicos, reflexos anormais ou assimetria motora.
O nível de consciência determina para um certo extensão do nível de distúrbio funcional dentro do neuroeixo. Um paciente classificado como grau I ou II tem disfunção cortical ou diencefálica. O paciente grau III tem disfunção fisiológica acima do mesencéfalo. O coma grau IV indica disfunção acima dos níveis dos pedúnculos cerebrais ou ponte, e com coma grau V a medula pode ser tudo o que está funcionando. A observação do padrão de respiração pode apoiar ainda mais a impressão do examinador do nível disfuncional (Tabela 57.3). A respiração de Cheyne-Stokes significa problema no diencéfalo ou acima dele; hiperventilação neurogênica central (que é rara) aponta para dificuldade no mesencéfalo superior; a respiração apneústica sugere déficit pontino funcional; e um padrão respiratório atáxico sugere disfunção medular dorsomedial. A observação da frequência, do padrão e da profundidade da respiração durante pelo menos alguns minutos é necessária para documentar essas alterações. Como os padrões respiratórios, o tamanho e a reatividade das pupilas pode ser usado para comprovar ainda mais o nível de disfunção dentro do neuroeixo (Tabela 57.4). As pupilas reativas pequenas sugerem localização diencefálica, frequentemente em uma base metabólica. Pupilas grandes que se dilatam e se contraem automaticamente (hippus), mas não reagem ao estímulo de luz sugere uma lesão tectal. As pupilas fixas da posição intermediária localizam-se no mesencéfalo. npoint pupilas são indicativas de problemas pontinos.
Tabela 57.3
Alguns padrões respiratórios anormais encontrados em pacientes comatosos .
Tabela 57.4
Possíveis padrões pupilares em pacientes comatosos.
O exame dos chamados reflexos do tronco cerebral é de extrema importância na avaliação do paciente em coma grau III, IV ou V (Tabela 57.5). Todos dependem da integridade dos centros da ponte ou mesencéfalo dorsal. Como enfatizado anteriormente, a prova calórica de água fria não deve ser realizada até que o estado da pressão intracraniana do paciente seja conhecido. A irrigação do tímpano com água gelada causa tanta dor que a resposta de Valsalva do paciente pode ser suficiente para iniciar a herniação. na situação já tênue de pressão intracraniana acentuadamente aumentada. Os métodos sugeridos para testar esses reflexos estão descritos na Tabela 57.5.
Tabela 57.5
Reflexos do tronco cerebral.
Um exame adicional pode ser produtivo para revelar achados como uma pupila dilatada unilateral, um déficit de nervo craniano focal, uma assimetria de movimento sugerindo uma hemiparesia, movimentos anormais sugerindo atividade convulsiva, uma assimetria reflexa ou uma anormalidade sensorial focal que ajudará a localizar a área de problema dentro do sistema nervoso central. As técnicas específicas para esse exame são abordadas em outro lugar.