No final, a solução da nossa família foi como montar um quebra-cabeça. Contamos com vários membros da família, prestadores de cuidados temporários e profissionais de atendimento domiciliar para fornecer à minha avó os cuidados de que ela precisava.
Pesquisa atual do Medicare
Os recursos financeiros para pagar pelos cuidados também mudaram ao longo dos anos. Combinamos a assistência do Medicare com um programa de ajuda aos veteranos e, ao longo do tempo, ela tornou-se elegível para um nível crescente de assistência pública. Em última análise, tivemos a sorte de poder p rovide para minha avó no local de sua escolha. Mas não foi fácil e foi definitivamente uma jornada confusa.
Em retrospectiva, nossa confusão sobre como o Medicare funciona com o cuidado de longo prazo não deveria ter me surpreendido, já que eu desconhecia até mesmo a terminologia básica associada a cuidados de longo prazo.
E, infelizmente, sei por minha própria experiência ao conversar com centenas de famílias ao longo dos anos, que a maioria dos americanos acaba enfrentando a perspectiva de cuidados de longo prazo sem nem mesmo esse conhecimento básico. Eles se veem tentando resolver o problema antes mesmo de se familiarizar com eles.
A boa notícia é que, embora o papel do Medicare no cuidado de longo prazo seja complicado, você pode evitar grande parte da dor de cabeça que surge com os encargos financeiros dos cuidados de longa duração, compreendendo estes conceitos básicos:
Os princípios de pagamento de cuidados de longa duração
Os cuidados de custódia referem-se aos cuidados pessoais prestados a indivíduos para os ajudar com atividades da vida diária (AVD), que incluem tomar banho, vestir-se e passar da posição sentada para a de pé ou deitar e sair da cama. Também conhecido como cuidado não médico, o cuidado de custódia pode ser, e frequentemente é, fornecido por pessoas sem treinamento médico profissional.
O cuidado especializado, por outro lado, exige que o provedor tenha treinamento médico profissional e licenças . Em um ambiente doméstico, a distinção entre quem está prestando esses tipos de cuidados é bastante clara. Em ambiente hospitalar, é menos evidente. Enfermeiros, por exemplo, fornecem cuidados médicos e de custódia ao mesmo tempo, especialmente em hospitais menores.
No passado, o teste mais simples para determinar se o Medicare pagaria ou não pelos cuidados era considerar se o os cuidados prestados eram cuidados pessoais / de custódia ou cuidados médicos / especializados. Até um anúncio recente em relação ao Medicare Advantage (MA), o Medicare não cobriria os cuidados de custódia, mas pagaria por cuidados especializados (ou pelo menos uma parte deles). Dito isso, o Medicare original ainda pagará apenas por cuidados especializados (em parte), mas as regras de cuidados de longo prazo estão mudando para MA.
Em abril de 2018, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid ( CMS) fez alterações na política que agora permitirão que os planos Medicare Advantage cubram benefícios de saúde suplementares. Antes deste anúncio, os benefícios de “manutenção diária” não eram cobertos pelo MA. No entanto, a partir de 2019, os planos do MA são capazes de oferecer benefícios de saúde que melhoram o impacto funcional dos problemas de saúde ou reduzem a necessidade de uso de saúde e emergência serviços.
A intenção é melhorar a qualidade de vida de um beneficiário de MA e para que ele tenha melhores resultados de saúde. Portanto, uma variedade de serviços domiciliares e comunitários devem estar disponíveis, com base no seu MA plano e o estado em que ele / ela reside.
Esses benefícios podem incluir assistência nas atividades da vida diária, como banho, higiene, vestir, locomoção, lavanderia e limpeza leve da casa. Os planos Medicare Advantage 2019 são ainda está sendo finalizado, mas em breve deve haver mais clareza sobre quais benefícios de saúde suplementar estarão disponíveis por meio do plano de MA. No entanto, o que é oferecido varia de acordo com o estado e o plano da pessoa.
Cenários de cuidados de longo prazo
Infelizmente, essas distinções aparentemente simples se tornam mais complicadas, especialmente à medida que a necessidade de cuidados do paciente muda de temporária para longo prazo.
Para que o Medicare original pague por cuidados prestados em casa, deve ser médico cuidados, prescritos por um médico, a tempo parcial. O indivíduo também deve ser “confinado”, o que significa que não pode deixar sua casa sem assistência. Para o Medicare Advantage, é mais tolerante, mas ainda assim, um provedor licenciado precisa recomendar os serviços e considerá-los clinicamente necessários.(Isso é válido para todos os benefícios de saúde suplementares a serem fornecidos pelo Medicare Advantage).
Na creche para adultos, a maioria, senão todos os cuidados prestados são considerados não médicos – e, portanto, Original O Medicare não paga por isso. No entanto, agora existem centros de cuidados de saúde diurnos para adultos (ADHC) que fornecem cuidados médicos e não médicos. Nesses ambientes, se o cuidado for prescrito e clinicamente necessário, ele se enquadrará nas diretrizes de cobertura do Medicare Além disso, a partir de 2019, alguns planos Medicare Advantage podem cobrir creches para adultos sob os novos benefícios de saúde suplementar.
O mesmo se aplica a comunidades de vida assistida, que, ao longo do tempo, oferecem cada vez mais serviços médicos. O Medicare Original e, muito provavelmente, o Medicare Advantage, pagarão por esses serviços, mas não pelos custos de hospedagem e alimentação.
Outros benefícios de cuidados de longo prazo que podem ser fornecidos por meio de benefícios de saúde suplementares via Medicare Advantage os planos incluem cuidados temporários, entrega de refeições e transporte médico e não médico. Novamente, conforme os planos do MA de 2019 forem implementados, ficará mais claro quais benefícios de cuidados de longo prazo serão oferecidos por meio de vários planos.
Regras de instalações de enfermagem especializadas mais complexas
As regras que envolvem o Medicare e as casas de saúde ou instalações de enfermagem qualificadas são mais complexas.
O Medicare Original e o Medicare Advantage pagarão pelo custo da enfermagem qualificada, incluindo os cuidados de custódia fornecidos na casa de saúde especializada por um tempo limitado , desde que 1) o atendimento seja para recuperação de doença ou lesão – não para uma condição crônica e 2) seja precedido por uma internação hospitalar de pelo menos três dias.
Durante os primeiros 20 dias, o Medicare irá pague 100 por cento do custo. Nos próximos 80 dias, o Medicare paga 80% do custo. Enfermagem especializada além de 100 dias não é coberta.
Indivíduos que têm um plano Medicare Advantage têm pelo menos a mesma cobertura mencionada acima e, talvez, tenham cobertura adicional. Além disso, as pessoas com certos tipos de seguro suplementar do Medicare podem obter assistência adicional para custear o custo do lar / cuidados de enfermagem especializados. Alguns planos cobrirão 100% do pagamento do cosseguro exigido pelo Medicare. Isso significa que entre o Medicare e o plano Medigap, 100 por cento do custo de enfermagem qualificada por 100 dias será coberto.
Além da assistência do Medicare
Embora os benefícios gerais do Original Medicare sejam limitados para cuidados de longo prazo, o Medicare Advantage está evoluindo. Além disso, existem muitas outras opções de assistência pública estadual e federal que podem ajudar. Existem recursos financeiros de organizações sem fins lucrativos, fundações e da Veteran’s Administration, bem como opções de empréstimo privado que podem ajudar.
O Medicaid é um meio útil de pagar por cuidados de longo prazo para alguns idosos de baixa renda. Com base na necessidade funcional e financeira, a assistência com uma variedade de necessidades de cuidados de longo prazo é fornecida por meio de planos Medicaid estaduais e dispensas de Medicaid de serviços domiciliares e comunitários (HCBS). Este suporte – com base na sua elegibilidade ao Medicaid – pode vir na forma de assistência de cuidados pessoais, cuidados de companhia, cuidados temporários, creches para adultos, entrega de refeições, cuidados em lares de idosos e muito mais.