As novas diretrizes enfatizam o controle da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) com pontos de corte de tratamento específicos para idade e comorbidade. As novas diretrizes também apresentam novas recomendações destinadas a promover o uso mais seguro de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) e bloqueadores do receptor de angiotensina (ARBs).
Mudanças importantes nas diretrizes do JNC 72 incluem o seguinte:
• Em pacientes com 60 anos ou mais que não têm diabetes ou doença renal crônica, a meta do nível de pressão arterial agora é < 150/90 mm Hg.
• Em pacientes de 18 a 59 anos de idade sem comorbidades importantes e em pacientes de 60 anos ou mais que têm diabetes, doença renal crônica (DRC) ou ambas as condições, o novo nível de pressão arterial objetivo é < 140/90 mm Hg.
• Os tratamentos de primeira linha e de linha posterior devem agora ser limitados a 4 classes de medicamentos: diuréticos do tipo tiazídico, bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs), Inibidores da ECA e ARBs.
• Alternativas de segunda e terceira linha incluíam doses mais altas ou combinações de inibidores da ECA, ARBs, diuréticos do tipo tiazídico e CCBs. Vários medicamentos são agora designados como alternativas de linha posterior, incluindo o seguinte: beta-bloqueadores, alfa-bloqueadores, alfa1 / beta-bloqueadores (por exemplo, carvedilo), beta-bloqueadores vasodilatadores (por exemplo, nebivolol), agonistas alfa2 / adrenérgicos centrais (por exemplo , clonidina), vasodilatadores diretos (por exemplo, hidralazina), diruréticos de alça (por exemplo, furosemida), antagoinsts de aldosterona (por exemplo, espironolactona) e antagonistas adrenérgicos de ação periférica (por exemplo, reserpina).
• Ao iniciar a terapia , os pacientes afrodescendentes sem DRC devem usar CCBs e tiazidas em vez de inibidores da ECA.
• O uso de inibidores da ECA e ARA é recomendado em todos os pacientes com DRC, independentemente da origem étnica, como terapia de primeira linha ou além da terapia de primeira linha.
• Inibidores da ECA e ARBs não devem ser usados no mesmo paciente simultaneamente.
• CCBs e diuréticos do tipo tiazídico devem ser usados em vez de ACE inibidores e ARBs em pacientes com idade superior a 75 anos com insuficiência renal du e ao risco de hipercalemia, aumento da creatinina e maior comprometimento renal.
A mudança para uma meta de pressão arterial sistólica mais branda pode ser confusa para muitos pacientes que estão acostumados com as metas mais baixas do JNC 7, incluindo a < meta de 140/90 mm Hg para a maioria dos pacientes e < meta de 130/80 mm Hg para pacientes com hipertensão e comorbidades importantes.
As diretrizes foram informadas pelos resultados de 5 ensaios principais: o Programa de Detecção e Acompanhamento de Hipertensão (HDFP), a Cooperativa de AVC da hipertensão, o ensaio do Conselho de Pesquisa Médica (MRC), a Pressão Arterial Nacional Australiana ( ANBP) e Cooperativa da Administração dos Veteranos (VA). Nesses estudos, os pacientes com idades entre 30 e 69 anos receberam medicação para reduzir a PAD a um nível < 90 mm Hg. Os resultados mostraram uma redução em eventos cerebrovasculares, insuficiência cardíaca e mortalidade geral em pacientes tratados até o nível desejado de PAD.
Os dados eram tão convincentes que alguns membros do painel do JNC 8 queriam manter o PAD < 90 mm Hg como a única meta entre os pacientes mais jovens, citando evidências insuficientes para benefícios de uma meta de PAS inferior a 140 mm Hg em pacientes com idade inferior a 60 anos. No entanto, membros do painel mais conservadores pressionaram para manter a meta de PAS alvo, bem como a meta de PAD.
Em pacientes mais jovens sem comorbidades maiores, a PAD elevada é um fator de risco cardiovascular mais importante do que a PAS elevada. Os membros do painel do JNC 8 não são os primeiros autores das diretrizes a reconhecer esse relacionamento. Os autores das diretrizes do JNC 7 também reconheceram que o controle da PAD era mais importante do que o controle da PAS para reduzir o risco cardiovascular em pacientes < 60 anos de idade. No entanto, em pacientes com 60 anos ou mais, o controle da PAS continua sendo o fator mais importante.
Outra evidência recente sugere que a meta da PAS < 140 mm Hg recomendada pelo JNC 7 diretrizes para a maioria dos pacientes podem ter sido desnecessariamente baixas. Os autores da diretriz JNC 8 citam 2 estudos que não encontraram nenhuma melhora nos resultados cardiovasculares com uma meta de PAS < 140 mm Hg em comparação com um nível de PAS alvo < 160 mm Hg ou < 150 mm Hg. Apesar dessa descoberta, as novas diretrizes não proíbem o tratamento para um alvo de PAS < 140 mm Hg, mas recomendam cuidado para garantir que níveis baixos de PAS não afetem a qualidade de vida ou levem a efeitos adversos eventos.
A mudança para uma meta baseada na DBP pode significar que pacientes mais jovens receberão menos medicamentos se forem diagnosticados com hipertensão; isso pode melhorar a adesão e minimizar os eventos adversos associados à baixa PAS, como disfunção sexual.
Pacientes com doença renal
Embora 1 análise post hoc tenha mostrado uma possível vantagem nos resultados renais com o alvo inferior de 130/80 mm Hg recomendado pelo JNC 7, 2 outras análises primárias não apoiaram este achado. Além disso, outras 3 tentativas não mostraram uma vantagem com a meta < 130/80 mm Hg sobre a < meta 140/90 mm Hg nível para pacientes com doença renal crônica.
Como resultado, as novas diretrizes recomendam que os pacientes com doença renal crônica recebam medicação suficiente para atingir o < 140 / Nível objetivo de 90 mm Hg. No entanto, em uma exceção a este nível de meta, as diretrizes sugerem que os pacientes com doença renal crônica ou albuminúria 70 anos ou mais devem receber tratamento com base em comorbidades, fragilidade e outros fatores específicos do paciente.
A evidência foi insuficiente para sustentar uma meta de pressão arterial de < 140/90 mm Hg em pacientes com idade acima de 70 anos com DRC ou albuminúria.
Pacientes com diabetes
Adultos com diabetes e hipertensão reduziram a mortalidade, bem como melhoraram os resultados cardiovasculares e cerebrovasculares com tratamento para uma meta de PAS < 150 mm Hg, mas nenhum ensaio clínico randomizado apóia a meta < 140/90 mm Hg. Apesar disso, o painel optou por uma recomendação conservadora em pacientes com diabetes e hipertensão, optando por um nível de meta de < 140/90 mm Hg em pacientes adultos com diabetes e hipertensão, em vez de objetivo baseado em evidências de < 150/90 mm Hg.
Acompanhamento
Os autores da diretriz do JNC 8 simplificaram uma recomendação complicada para acompanhamento em pacientes com hipertensão. O painel do JNC 7 recomendou que após uma leitura inicial da pressão alta, o acompanhamento com uma leitura confirmatória da pressão arterial deve ocorrer dentro de 7 dias a 2 meses, dependendo de quão alta era a leitura inicial e se o paciente tinha ou não doença renal ou danos aos órgãos como resultado da hipertensão. De acordo com o JNC 8, em todos os casos, as metas de pressão arterial devem ser alcançadas dentro de um mês após o início do tratamento, aumentando a dose de um medicamento inicial ou usando uma combinação de medicamentos.
Tratamentos
Como o painel JNC 7, o painel JNC 8 recomendou diuréticos do tipo tiazídico como terapia inicial para a maioria dos pacientes. Embora os inibidores da ECA, ARBs e bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) sejam alternativas aceitáveis, os diuréticos do tipo tiazídico ainda apresentam a melhor evidência de eficácia.
O painel do JNC 8 não recomenda terapia de primeira linha com beta- bloqueadores e alfa-bloqueadores devido a 1 ensaio que mostrou uma taxa maior de eventos cardiovasculares com o uso de betabloqueadores em comparação com o uso de um ARB, e outro ensaio em que os alfabloqueadores resultaram em desfechos cardiovasculares inferiores em comparação com o uso de um diurético. Além disso, a falta de evidências comparando as 4 terapias de primeira linha com carvedilol, nebivolol, clonidina, hidralazina, reserpina, furosemida, espironolactona e outros medicamentos semelhantes impede o uso de quaisquer medicamentos que não sejam inibidores da ECA, ARBs, CCBs e tiazida- tipo diurético na grande maioria dos pacientes.
Antes de receber alfa-bloqueadores, betabloqueadores ou qualquer um dos vários agentes diversos, de acordo com as diretrizes do JNC 8, os pacientes receberiam um ajuste de dosagem e combinações dos 4 primeiros terapias de linha. A terapia tripla com um inibidor da ECA / ARB, CCB e diurético do tipo tiazídico precederia o uso de alfa-bloqueadores, beta-bloqueadores ou qualquer um dos vários outros agentes.
Essas novas diretrizes praticamente eliminam o uso de beta-bloqueadores (incluindo nebivolol), alfa-bloqueadores, diuréticos de alça, alfa 1 / beta-bloqueadores, agonistas alfa2 / adrenérgicos centrais, vasodilatadores diretos, antagonistas da aldosterona e antagonistas adrenérgicos de ação periférica em pacientes com hipertensão diagnosticada recentemente. Recomenda-se cuidado em pacientes que já estão estáveis com essas terapias.
Considerações terapêuticas especiais
Os inibidores da ECA e ARBs podem não ser a escolha ideal em pacientes afrodescendentes. Os resultados de uma análise de subgrupo no ensaio de tratamento anti-hipertensivo e hipolipemiante para prevenir ataque cardíaco (ALLHAT) descobriram que os inibidores da ECA levaram a resultados cardiovasculares piores do que os diuréticos do tipo tiazídico ou CCBs em pacientes com ascendência africana. Apesar da análise de subgrupo de ALLHAT, os resultados do Estudo Africano Americano de Doenças Renais e Hipertensão (AASK) apóiam o uso de IECA de primeira linha ou adicionais para melhorar os resultados relacionados aos rins em pacientes afrodescendentes com hipertensão, DRC e proteinúria .
Como resultado, os membros do painel do JNC 8 recomendam que todos os pacientes com doença renal crônica e hipertensão, independentemente da origem étnica, recebam tratamento com um inibidor da ECA ou ARB para proteger a função renal, seja como terapia inicial ou terapia complementar.
Uma exceção ao uso de inibidores da ECA ou ARBs na proteção da função renal se aplica a pacientes com mais de 75 anos. O painel citou o potencial dos inibidores da ECA e ARBs para aumentar a creatinina sérica e produzir hipercalemia. Como resultado, para pacientes com mais de 75 anos de idade com função renal diminuída, diuréticos do tipo tiazídico ou CCBs são uma alternativa aceitável aos IECA ou BRAs. Além disso, o painel proíbe expressamente o uso simultâneo de um inibidor da ECA e um ARB no mesmo paciente. Esta combinação não mostrou melhorar os resultados. Apesar do fato de que os 2 medicamentos atuam em pontos diferentes no sistema renina-angiotensina-aldosterona, outras combinações de medicamentos são opções melhores, e o uso simultâneo de IECA e ARA não é apoiado por evidências.
Estilo de vida Mudanças
Como no JNC 7, as diretrizes do JNC 8 também recomendam mudanças no estilo de vida como um componente importante da terapia. As intervenções no estilo de vida incluem o uso do plano alimentar de Abordagens Dietéticas para Parar a Hipertensão (DASH), perda de peso, redução da ingestão de sódio para menos de 2,4 gramas por dia e pelo menos 30 minutos de atividade aeróbica na maioria dos dias da semana.
Além disso, para retardar o desenvolvimento da hipertensão, melhorar a pressão arterial – efeito de redução da medicação existente e diminuir o risco cardiovascular, a ingestão de álcool deve ser limitada a 2 doses diárias em homens e 1 bebida diariamente em mulheres. Observe que 1 bebida constitui 12 onças de cerveja, 5 onças de vinho ou 1,5 onças de bebida alcoólica de 80 ml. Parar de fumar também reduz o risco cardiovascular.
Conclusão
As diretrizes do JNC 8 afastam-se da suposição de que níveis mais baixos de pressão arterial melhoram os resultados, independentemente do tipo de agente usado para atingir os níveis mais baixos nível. Em vez disso, as diretrizes do JNC 8 encorajam o uso de agentes com as melhores evidências de redução do risco cardiovascular. Além disso, as diretrizes podem levar a um menor uso de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes mais jovens, o que produzirá resultados equivalentes em termos de eventos cardiovasculares com menos potencial para eventos adversos que limitam a adesão. Michael R. Page, PharmD, RPh, é o editor clínico para Pharmacy Times. Esta história apareceu pela primeira vez online no Pharmacy Times em 6 de janeiro de 2014.Referências
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Diretriz baseada em evidências de 2014 para o manejo da hipertensão em adultos: relatório dos membros do painel indicados para o oitavo Comitê Nacional Conjunto (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. DJ Brotman, Frost SD. As diretrizes de hipertensão do JNC 7. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; resposta do autor 1314-1315.