Vasculatura do quadril
As artérias ilíacas comuns fornecem o suprimento sanguíneo primário para os membros inferiores. Cada artéria se divide em artérias ilíacas externas e internas. Esses vasos correm paralelamente às suas contrapartes venosas, as veias ilíacas interna e externa, que se unem para formar a veia cava inferior. A artéria ilíaca externa, que viaja obliquamente sobre o músculo psoas, é particularmente vulnerável a lesões. O dano pode ocorrer durante a artroplastia de quadril no acesso ao acetábulo, durante a colocação de parafusos no quadrante anterior ou, mais comumente, pela colocação aberrante de afastadores acetabulares anteriores. A fresagem medial excessiva também pode colocar os vasos ilíacos externos em risco, especialmente durante a cirurgia acetabular de revisão. Se ocorrer lesão iatrogênica, a artéria e veia ilíacas externas podem ser acessadas mais facilmente por meio da abordagem ilioinguinal.
Os vasos obturadores surgem dos vasos ilíacos internos. Eles passam sobre a superfície quadrilateral da pelve para a parte superior do forame obturador para emergir do canal obturador. A artéria obturadora se divide em ramo anterior, que supre o obturador externo e o osso adjacente, e o ramo posterior, que supre o tecido mole da fossa acetabular. O nervo obturador imita o curso e as divisões dos vasos obturadores. É responsável pela inervação cutânea sensorial da coxa medial e pela inervação motora dos músculos adutores. Sobre essas estruturas neurovasculares está uma porção refletida do peritônio parietal e do músculo obturador interno. Essas estruturas são bastante consistentes e são ancoradas firmemente pela membrana obturadora à medida que passam pelo forame obturador. Ocasionalmente, um vaso aberrante pode atravessar a borda pélvica que conecta os vasos ilíacos externos e os vasos obturadores. Embora os vasos obturadores sejam geralmente seguros durante as abordagens artroscópicas do quadril, passagens erradas de uma cânula artroscópica direcionada inferomedialmente podem ser potencialmente prejudiciais. Da mesma forma, há pouco risco para os vasos e nervos obturadores durante as abordagens abertas para artroplastia primária do quadril, mas ainda é preciso ter cuidado ao redor do ligamento acetabular transverso, porque ramos distais dos vasos obturadores podem ser lesados aqui. Além disso, a colocação do parafuso anteroinferior ou tração excessiva no fêmur proximal durante uma abordagem anterior do quadril também pode ser potencialmente prejudicial.
A artéria femoral comum é o primeiro ramo da artéria ilíaca externa e atravessa apenas anteromedial à cápsula do quadril, à medida que se desloca distalmente. Apresenta alto risco de danos durante as abordagens artroscópicas e abertas anteriores do quadril. Na verdade, o portal artroscópico anterior tradicional está a aproximadamente 3,5 cm do feixe neurovascular femoral (Tabela 2-2). Durante a artroplastia total do quadril (ATQ), a lesão do vaso femoral e a paralisia do nervo femoral têm sido descritas como decorrentes da colocação incorreta de afastadores, o que pode ocorrer em todas as abordagens do quadril. No entanto, como a artéria é uma estrutura vascular grande, razoavelmente superficial e, portanto, facilmente palpável, sua localização exata deve ser rotineiramente identificada e, portanto, facilmente evitada.
A artéria femoral profunda, também conhecida como profunda artéria femoral, é o primeiro ramo da artéria femoral comum. Penetra posteriormente entre o pectíneo, o adutor longo e o adutor curto, situando-se atrás da artéria e veia femoral no lado medial do fémur. A artéria femoral profunda dá origem à artéria femoral circunflexa lateral 90% das vezes e a artéria femoral circunflexa medial apenas 30% das vezes. Lesões do profundo femoral e seus ramos foram descritas durante acessos de artroplastia do quadril, mas são bastante incomuns. Quando ocorrem, é geralmente como resultado de afastadores profundos colocados anteriormente ou durante a extrusão de cimento nesta região.
Os vasos glúteos superiores são ramos da artéria ilíaca interna (ou seja, os ramos posteriores). Os vasos, junto com o nervo glúteo, atravessam a coluna posterior do acetábulo à medida que saem pela incisura ciática. Eles emergem superiores ao piriforme e então terminam nos músculos glúteo médio e glúteo mínimo. Os vasos glúteos inferiores e pudendos internos também são ramos da artéria ilíaca interna (ou seja, os ramos anteriores). Eles saem inferior e medialmente para o piriforme. Os vasos glúteos inferiores passam pela parte inferior do forame ciático maior. Os vasos pudendos internos saem da incisura ciática maior e, em seguida, reentram na pelve por meio da incisura ciática menor. A colocação incorreta do parafuso posterior pode causar a ruptura dessas estruturas.A palpação da incisura ciática e da coluna posterior pode ajudar a prevenir a colocação de parafusos orgulhosos e diminuir ainda mais o risco de lesão. No entanto, as abordagens artroscópicas nas zonas de segurança, conforme descrito por Byrd e colegas, representam muito pouco risco para essas estruturas neurovasculares.
Quatro conjuntos de artérias são responsáveis pelo suprimento de sangue arterial para a cabeça femoral: 1) a medial artéria circunflexa; 2) a artéria circunflexa lateral; 3) a artéria medular da diáfise do fêmur; e 4) a artéria do ligamento redondo. O último fornece contribuição mínima, senão alguma, para a integridade vascular da cabeça femoral, embora o vaso permaneça patente em aproximadamente 20% da população adulta. A contribuição exata da artéria medular para a cabeça femoral é desconhecida, mas acredita-se que ela também desempenhe um papel relativamente menor na vascularização.
Portanto, o vaso que fornece a maior parte do suprimento arterial para o a cabeça é a artéria femoral circunflexa medial, com contribuições variáveis da artéria femoral circunflexa lateral. Esses vasos se ramificam na base do colo femoral e sobem em direção à cabeça femoral por meio das pregas retinaculares sinoviais póstero-laterais e póstero-inferiores (Figura 2-4, A e B). Acredita-se que a ruptura neste nível (por exemplo, por uma fratura do colo femoral) representa o maior risco de necrose avascular. As pregas sinoviais laterais, que contêm os ramos terminais da artéria circunflexa femoral medial, também podem ser lesadas como resultado de dissecção artroscópica agressiva (Figura 2-5) ou abordagens abertas. Portanto, eles devem ser rotineiramente identificados e protegidos durante a artroscopia do compartimento periférico e durante a cirurgia de preservação da articulação aberta do quadril.