MEDIASTINUM
Śródpiersie to środkowy przedział pomiędzy prawą i lewą jamą piersiową; rozciąga się od klatki piersiowej wlotu czaszkowo do przepony ogonowo. Rozciąga się od mostka do przodu do kręgosłupa z tyłu oraz między jamami opłucnowymi w bok i od przepony do wlotu piersiowego (tab. 7-1). Większość zmian śródpiersia, zarówno łagodnych, jak i złośliwych, ma postać bezobjawowych mas stwierdzonych na radiogramie klatki piersiowej. Gdy są objawowe, zmiany te są wynikiem uderzenia w ważne struktury. Ból, duszność, kaszel lub zespół żyły głównej górnej mogą wynikać z zajęcia tych struktur. Przerzuty są częstsze niż guzy pierwotne w populacji dorosłych.
Wiek odgrywa ważną rolę w prawidłowej diagnostyce guzów tego obszaru, ponieważ oczekuje się bardzo różnych zmian w dzieciństwie w porównaniu z dorosłością (Tabela 7-2 ). Większość zmian śródpiersia w dzieciństwie to pierwotne nowotwory złośliwe. Często występują tu guzy neurogenne, w szczególności nerwiak niedojrzały i zwojowy zarodkowy, chłoniak, guzy zarodkowe i guzy mezenchymalne.
U dorosłych przerzuty są najczęściej występującymi nowotworami aspirowanymi, najczęściej drobnokomórkowym rakiem płuc, następnie guzy neurogenne, guzy osłonek nerwów, przyzwojaki, cysty, grasiczaki, guzy zarodkowe i guzy endokrynologiczne, takie jak tarczycy, przytarczyce i rakowiaki. Nowotwory mezechymalne występują rzadko w śródpiersiu osoby dorosłej, a połowa z nich jest pochodzenia śródbłonkowego.
Metoda FNA do pobierania próbek śródpiersia jest taka sama jak w przypadku płuc, z tymi samymi przeciwwskazaniami do zabiegu i niższy wskaźnik powikłań. Największy odsetek powikłań występuje w śródpiersiu środkowym, prawdopodobnie z powodu obecności dużych naczyń. Powikłania obejmują odmę opłucnową, krwotok opłucnowy, miejscowy krwotok i ból. Śmiertelność jest rzadka. Czułość i swoistość są dobre, ale różnią się w zależności od zgłaszanych serii. Ogólna czułość i swoistość FNA w porównaniu z biopsją rdzeniową są prawie identyczne, ale niektórzy badacze preferują biopsję rdzeniową w przypadkach podejrzenia zmian mezenchymalnych ze względu na zwiększoną dokładność typowania guza i dostępność większej ilości tkanek do badań pomocniczych.
FNA potrafi odróżnić zmiany łagodne od złośliwych i najczęściej dokładnie podtyp złośliwości. Szczególne wyzwania diagnostyczne dotyczą zmian wrzecionowatokomórkowych, być może z powodu ich rzadkości i braku doświadczenia ze strony patologów. Inne obszary wyzwań obejmują subklasyfikację drobnokomórkowych nowotworów złośliwych, w tym błędną diagnozę raka drobnokomórkowego chłoniaka i oddzielenie guzów zarodkowych od gruczolakoraka. Fałszywie pozytywne diagnozy są tutaj rzadkie, a fałszywie ujemne wskaźniki są tutaj, podobnie jak w innych miejscach, spowodowane błędami pobierania próbek oraz stanami zwłóknieniowymi lub martwiczymi. Niezadowalający wskaźnik, jak przedstawiono w literaturze, wynosi około 10%. Badania wykazały, że jedno przejście igłą jest wystarczające u około połowy pacjentów, ale u pozostałej połowy mogą być potrzebne nawet trzy biopsje.
Wiek nie jest czynnikiem decydującym o wykonaniu FNA śródpiersia ; tak więc zmiany pediatryczne mogą być łatwo aspirowane. Większość aspiracji jest wykonywana pod kierunkiem radiologa, przy czym tomografia komputerowa (CT) jest preferowana w stosunku do fluoroskopii. W przednim śródpiersiu często stosuje się badanie USG. Na przykład dorośli mają znacznie mniejszą częstość występowania nerwiaka niedojrzałego, zwojowego zarodka i zmian mezenchymalnych niż dzieci. Przerzuty, chociaż występują, są rzadkie w populacji pediatrycznej i prawie zawsze następują po znanym pierwotnym stadium.
Podział śródpiersia na przedziały jest pomocny w określeniu, które zmiany można napotkać (Tabela 7-3). Można uznać, że śródpiersie składa się z kilku przedziałów: śródpiersia górnego, śródpiersia dolnego i śródpiersia środkowego. Śródpiersie dolne jest dalej podzielone na przedziały przednią i tylną.
Śródpiersie górne zawiera grasicę, węzły chłonne, tarczycę i przytarczycę; w związku z tym można znaleźć grasiczaka, raka rakowiaka, chłoniaka, wole, gruczolaka tarczycy i przytarczyc oraz różne cysty. W śródpiersiu przednim występują guzy i cysty grasicy, a także guzy zarodkowe. Tkanka limfatyczna jest obecna we wszystkich przedziałach, a chłoniak można napotkać w dowolnej części śródpiersia. Środkowe śródpiersie składa się głównie z serca i wielkich naczyń, można tu znaleźć śluzaki przedsionków i towarzyszące im zmiany w sercu. Guzy neurogenne, zarówno łagodne, jak i złośliwe, są najczęściej zlokalizowane w tylnym śródpiersiu.
Singh i wsp. (1997) zbadali i opisali 189 przypadków FNA śródpiersia. W ich serii mniej niż połowa pacjentów była poddawana obserwacji chirurgicznej.Około 15% przypadków było niezadowalających i stwierdzono 6% rozbieżności między cytologią a histologią. Wynikało to głównie z błędnej klasyfikacji raków. Napotkali również trudności w oddzieleniu chłoniaka nieziarniczego od chłoniaka nieziarniczego.
Geisinger (1995) podzielił guzy śródpiersia na kategorie według wzorca morfologicznego. Zgodnie z oczekiwaniami, wzory drobnokomórkowe były zwykle widoczne w chłoniakach, rakowiaku i raku drobnokomórkowym. Wzory wielokątne lub epitelioidalne obserwowano w grasiczakach, zarodnikach, raku zarodkowym i raku z przerzutami. Powers i wsp. (1996) stwierdzili, że 71% z ich 189 przypadków było nowotworowych. Co ciekawe, większość pierwotnych guzów to grasiczak i chłoniak, a większość przerzutów to drobnokomórkowy rak płuc. Pozostałe przypadki są równo podzielone na niezadowalające i nienowotworowe. Czułość w tej serii wynosiła 87%; specyficzność, 88% dla nowotworów i 82% dla odróżnienia łagodnych od złośliwych. Dodatnia wartość predykcyjna dla guzów wyniosła 97%. W tej grupie były trzy fałszywie dodatnie diagnozy.
Ponieważ większość BAC w śródpiersiu jest wykonywana pod nadzorem radiologa, korzyść z natychmiastowej oceny i informacji zwrotnej dla operatora przez doświadczonego cytopatologa lub cytotechnologa jest oczywista. Jest to również szczególnie ważne przy rozważaniu patologii śródpiersia, ze względu na częstość występowania chłoniaków. Ocena na miejscu może zapewnić, że materiał zostanie przesłany do cytometrii przepływowej lub dodatkowych badań molekularnych, takich jak potrzebne do analizy guzów zarodkowych. Staranna praca zespołowa obejmująca cytologię i radiologię interwencyjną może wpłynąć na różnicę między satysfakcjonującą próbką a potrzebą ponownej biopsji pacjenta. Leczenie można podjąć, gdy wyniki FNA są jednoznaczne i mogą wyeliminować konieczność operacji w przypadku choroby nieoperacyjnej. Jak zawsze, można przeprowadzić dodatkowe badania materiału cytologicznego w celu wsparcia diagnozy, a materiały takie jak bloki komórkowe i preparaty na bazie płynów dobrze nadają się do immunoperoksydazy, analiz molekularnych i genetycznych.
Cytomorfologiczne występowanie cyst a zapalenie przedziałów śródpiersia jest podobne do tych stanów w jakimkolwiek innym miejscu i nie będzie dalej omawiane. Przewlekłe stwardniające zapalenie śródpiersia można pomylić z nowotworami mającymi znaczący składnik sklerotyczny lub kolagenowy, takimi jak stwardniająca guzkowa choroba Hodgkina. Jednak ten stan prawdopodobnie nie dałby dużo materiału z aspiratu i prawdopodobnie wymagałby biopsji chirurgicznej w celu potwierdzenia.