MEDIASTINUM
Mediastinum er det midterste rommet mellom høyre og venstre brysthulehulrom; den strekker seg fra thoraxinnløpet kranialt til membranen caudalt. Den strekker seg fra brystbenet anteriort til ryggraden bak, og mellom pleurale hulrom lateralt og fra mellomgulvet og opp til thoraxinnløpet (Tabell 7-1). De fleste lesjoner av mediastinum, både godartede og ondartede, er tilstede som asymptomatiske masser funnet på røntgen av brystet. Når symptomene er symptomene, er disse lesjonene et resultat av impingement av vitale strukturer. Smerter, dyspné, hoste eller overlegen vena cava syndrom kan skyldes involvering av disse strukturene. Metastaser er vanligere enn primære svulster i den voksne befolkningen.
Alder spiller en viktig rolle i riktig diagnose av svulster i dette området fordi det forventes svært forskjellige lesjoner i barndommen sammenlignet med voksen alder (Tabell 7-2 ). De fleste mediastinale lesjoner i barndommen er primære ondartede svulster. Hyppige her er de neurogene svulstene, spesielt nevroblastom og ganglioneuroblastom, lymfom, kimcelletumorer og mesenkymale svulster.
Hos voksne er metastatiske lesjoner de vanligste svulstene, ofte småcellet karsinom i lungene, etterfulgt av neurogene svulster, nerveskjoldsvulster, paragangliomer, cyster, tymomer, kimcelletumorer og endokrine svulster som skjoldbruskkjertel, biskjoldbruskkjertel og karsinoid. Mesekymale svulster forekommer sjelden i voksen mediastinum, og halvparten av disse er endotel opprinnelse.
FNA-metoden for prøvetaking av mediastinum er den samme som for lungene, med de samme kontraindikasjonene til prosedyren og en lavere komplikasjonsrate. Den høyeste frekvensen av komplikasjoner er funnet i midtre mediastinum, sannsynligvis på grunn av tilstedeværelsen av de store karene. Komplikasjoner inkluderer pneumothorax, hemothorax, lokal blødning og smerte. Dødelighet er sjelden. Følsomhet og spesifisitet er god, men varierer med den rapporterte serien. Den generelle følsomheten og spesifisiteten til FNA versus kernebiopsi er nesten identisk, men noen etterforskere foretrekker kjernebiopsi i tilfeller av mistenkte mesenkymale lesjoner på grunn av økt nøyaktighet av tumortyping og tilgjengeligheten av mer vev for tilleggsstudier.
FNA kan skille godartet fra ondartede lesjoner og oftest nøyaktig subtype maligniteten. Spesielle diagnostiske utfordringer ses med spindelcellelesjoner, kanskje på grunn av deres sjeldenhet og mangel på erfaring fra patologers side. Andre utfordringsområder inkluderer underklassifisering av småcellet maligniteter, inkludert feildiagnostisering av småcellet karsinom for lymfom og separasjon av kimcelletumorer fra adenokarsinom. Falske positive diagnoser er sjeldne og falske negative priser her, som på andre nettsteder, skyldes prøvetakingsfeil og fibrotiske eller nekrotiske forhold. Den utilfredsstillende frekvensen, som presentert i litteraturen, er omtrent 10%. Studier har funnet at en enkelt nålepassasje er tilstrekkelig hos omtrent halvparten av pasientene, men at så mange som tre biopsier kan være nødvendig i den resterende halvdelen.
Alder er ikke en faktor i å utføre FNA for mediastinum. ; slik at pediatriske lesjoner lett kan aspireres også. De fleste ambisjoner gjøres under radiologisk veiledning, med datastyrt tomografi (CT) foretrukket fremfor fluoroskopi. Ultralydveiledning brukes ofte i fremre mediastinum. Voksne har for eksempel en mye lavere forekomst av nevroblastom, ganglioneuroblastom og mesenkymale lesjoner enn barn. Metastaser, selv om de forekommer, er sjeldne i den pediatriske befolkningen, og følger nesten alltid en kjent primær.
Å dele mediastinum i rom er nyttig for å bestemme hvilke lesjoner som kan oppstå (tabell 7-3). Mediastinum kan betraktes som å inneholde flere rom: det overlegne mediastinum, det underlegne mediastinum og det midterste mediastinum. Det underordnede mediastinum er videre delt inn i det fremre og bakre rommet.
Det overlegne mediastinum inneholder tymus, lymfeknuter, skjoldbruskkjertel og parathyroid; derfor kan thymoma, karsinoid tumor, lymfom, struma, skjoldbruskkjertel og paratyreoideadenomer og forskjellige cyster bli funnet. Den fremre mediastinum er stedet for svulster og cyster i tymus samt kimcelletumorer. Lymfoide vev er tilstede i alle rom og lymfom kan forekomme i hvilken som helst del av mediastinum. Den midterste mediastinum består hovedsakelig av hjertet og de store karene, og atriale myxomer og tilhørende hjerteskader kan bli funnet her. Neurogene svulster, både godartede og ondartede, er oftest lokalisert i bakre mediastinum.
Singh et al (1997) undersøkte og rapporterte om 189 tilfeller av mediastinale FNA. I serien hadde under halvparten av pasientene kirurgisk oppfølging.Cirka 15% av tilfellene var utilfredsstillende, og en 6% uoverensstemmelse mellom cytologi og histologi ble funnet. Dette skyldtes mest feilklassifisering av karsinomer. De opplevde også problemer med å skille Hodgkin fra ikke-Hodgkin-lymfom.
Geisinger (1995) delte mediastinumtumorer i kategorier etter morfologisk mønster. Som forventet ble små cellemønstre vanligvis sett i lymfomer, karsinoid og småcellet karsinom. Polygonale eller epitelioide mønstre ble sett i tymomer, germinomer, embryonal karsinom og metastatisk karsinom. Powers et al (1996) fant at 71% av 189 tilfeller var neoplastiske. Interessant, de fleste av de primære svulstene var tymom og lymfom, og flertallet av metastasene var småcellet karsinom fra lungen. Resten av sakene er like delt mellom utilfredsstillende og ikke-neoplastisk. Følsomheten i denne serien var 87%; spesifisitet, 88% for svulster og 82% for å skille godartet fra ondartet. Den positive prediktive verdien for svulster var 97%. Det var tre falske positive diagnoser i denne gruppen.
Ettersom flertallet av mediastinale FNA er gjort under radiologisk veiledning, er fordelen av umiddelbar vurdering og tilbakemelding til operatøren av en erfaren cytopatolog eller cytoteknolog åpenbar. Det er også spesielt viktig når man vurderer mediastinal patologi, på grunn av frekvensen av lymfomer her. Undersøkelse på stedet kan sikre at materialet sendes til flowcytometri eller ytterligere molekylære studier, slik det er nødvendig for kimcelletumoranalyse. Nøye teamarbeid som involverer cytologi og intervensjonell radiologi kan utgjøre forskjellen mellom et tilfredsstillende eksemplar og behovet for å re-biopsere pasienten. Behandling kan utføres når resultatene av FNA er entydige, og kan eliminere behovet for kirurgi i tilfeller av ubrukelig sykdom. Som alltid kan tilleggsstudier på cytologimateriale gjøres for å støtte diagnoser, og materiale som celleblokker og væskebaserte preparater egner seg godt til immunoperoksidase-, molekylære og genetiske analyser.
Cytomorfologiske utseende av cyster. og betennelse i mediastinumområdene ligner på disse tilstandene på noe annet sted og vil ikke bli nærmere diskutert. Kronisk skleroserende mediastinitt kan forveksles med svulster som har en betydelig sklerotisk eller kollagen komponent, slik som nodulær skleroserende Hodgkins sykdom. Denne tilstanden vil imidlertid sannsynligvis ikke gi mye materiale fra et aspirat, og vil trolig trenge kirurgisk biopsi for bekreftelse.