MEDIASTINO
Il mediastino è il compartimento centrale tra la cavità toracica destra e sinistra; si estende cranialmente dallingresso toracico al diaframma caudalmente. Si estende dallo sterno anteriormente alla colonna vertebrale posteriormente e tra le cavità pleuriche lateralmente e dal diaframma fino allingresso toracico (Tabella 7-1). La maggior parte delle lesioni del mediastino, sia benigne che maligne, si presentano come masse asintomatiche riscontrate alla radiografia del torace. Quando sintomatiche, queste lesioni sono il risultato di un conflitto di strutture vitali. Dolore, dispnea, tosse o sindrome della vena cava superiore possono derivare dal coinvolgimento di queste strutture. Le metastasi sono più comuni dei tumori primari nella popolazione adulta.
Letà gioca un ruolo importante nella corretta diagnosi dei tumori di questarea perché nellinfanzia sono previste lesioni molto diverse rispetto alletà adulta (Tabella 7-2 ). La maggior parte delle lesioni mediastiniche nellinfanzia sono tumori maligni primari. Frequenti qui sono i tumori neurogeni, in particolare neuroblastoma e ganglioneuroblastoma, linfoma, tumori a cellule germinali e tumori mesenchimali.
Negli adulti, le lesioni metastatiche sono i tumori più comuni aspirati, più spesso carcinoma a piccole cellule del polmone, seguito da tumori neurogenici, tumori della guaina nervosa, paragangliomi, cisti, timomi, tumori a cellule germinali e tumori endocrini come tiroide, paratiroide e carcinoide. I tumori mesecimali si verificano raramente nel mediastino adulto e la metà di questi sono di origine endoteliale.
Il metodo FNA per il campionamento del mediastino è lo stesso del polmone, con le stesse controindicazioni alla procedura e un tasso di complicanze inferiore. Il più alto tasso di complicanze si riscontra nel mediastino medio, probabilmente a causa della presenza dei grandi vasi. Le complicanze includono pneumotorace, emotorace, emorragia locale e dolore. La mortalità è rara. La sensibilità e la specificità sono buone, ma variano con le serie riportate. La sensibilità e la specificità complessive dellFNA rispetto alla biopsia del nucleo sono quasi identiche, ma alcuni ricercatori preferiscono la biopsia del nucleo nei casi di sospette lesioni mesenchimali a causa della maggiore accuratezza della tipizzazione del tumore e della disponibilità di più tessuti per gli studi ausiliari.
FNA è in grado di distinguere le lesioni benigne da quelle maligne e molto spesso sottotipizza accuratamente la neoplasia. Particolari sfide diagnostiche si riscontrano con le lesioni delle cellule fusiformi, forse a causa della loro rarità e mancanza di esperienza da parte dei patologi. Altre aree di sfida includono la sottoclassificazione delle neoplasie a piccole cellule, compresa la diagnosi errata del carcinoma a piccole cellule per il linfoma e la separazione dei tumori a cellule germinali dalladenocarcinoma. Le diagnosi di falsi positivi sono rare e le percentuali di falsi negativi qui, come in altri siti, sono dovute a errori di campionamento e condizioni fibrotiche o necrotiche. Il tasso insoddisfacente presentato in letteratura è di circa il 10%. Gli studi hanno rilevato che un singolo passaggio dellago è sufficiente in circa la metà dei pazienti, ma che nella restante metà possono essere necessarie fino a tre biopsie.
Letà non è un fattore nellesecuzione della FNA del mediastino ; quindi anche le lesioni pediatriche possono essere facilmente aspirate. La maggior parte delle aspirazioni viene eseguita sotto guida radiologica, con la tomografia computerizzata (TC) preferita alla fluoroscopia. La guida ecografica è spesso impiegata nel mediastino anteriore. Gli adulti, ad esempio, hanno unincidenza molto inferiore di neuroblastoma, ganglioneuroblastoma e lesioni mesenchimali rispetto ai bambini. Le metastasi, sebbene si verifichino, sono poco frequenti nella popolazione pediatrica e quasi sempre seguono un primario noto.
La divisione del mediastino in compartimenti è utile per determinare quali lesioni possono essere riscontrate (Tabella 7-3). Si può considerare che il mediastino contenga diversi compartimenti: il mediastino superiore, il mediastino inferiore e il mediastino medio. Il mediastino inferiore è ulteriormente suddiviso nei compartimenti anteriore e posteriore.
Il mediastino superiore contiene il timo, i linfonodi, la tiroide e le paratiroidi; pertanto, si possono trovare timoma, tumore carcinoide, linfoma, gozzo, adenomi tiroidei e paratiroidi e varie cisti. Il mediastino anteriore è la sede dei tumori e delle cisti del timo e dei tumori delle cellule germinali. Il tessuto linfoide è presente in tutti i compartimenti e il linfoma può essere riscontrato in qualsiasi parte del mediastino. Il mediastino medio è composto principalmente dal cuore e dai grandi vasi, e qui si possono trovare mixomi atriali e lesioni cardiache associate. I tumori neurogeni, sia benigni che maligni, sono più comunemente localizzati nel mediastino posteriore.
Singh et al (1997) hanno esaminato e riportato 189 casi di FNA mediastinici. Nella loro serie, meno della metà dei pazienti ha avuto un follow-up chirurgico.Circa il 15% dei casi è risultato insoddisfacente ed è stato riscontrato un tasso di discordanza del 6% tra citologia e istologia. Ciò era dovuto principalmente allerrata classificazione dei carcinomi. Hanno anche incontrato difficoltà nel separare il linfoma Hodgkin dal linfoma non Hodgkin.
Geisinger (1995) ha diviso i tumori del mediastino in categorie in base allo schema morfologico. Come previsto, i pattern a piccole cellule sono stati solitamente osservati nei linfomi, nei carcinoidi e nei carcinomi a piccole cellule. Pattern poligonali o epitelioidi sono stati osservati in timomi, germinomi, carcinoma embrionale e carcinoma metastatico. Powers et al (1996) trovarono che il 71% dei loro 189 casi erano neoplastici. È interessante notare che la maggior parte dei tumori primari erano timoma e linfoma e la maggior parte delle metastasi era carcinoma a piccole cellule del polmone. Il resto dei casi equamente suddiviso tra insoddisfacente e non neoplastico. La sensibilità in questa serie era dell87%; specificità, l88% per le neoplasie e l82% per distinguere il benigno dal maligno. Il valore predittivo positivo per i tumori era del 97%. Cerano tre diagnosi false positive in questo gruppo.
Poiché la maggior parte degli FNA del mediastino viene eseguita sotto guida radiologica, il beneficio della valutazione immediata e del feedback per loperatore da parte di un citopatologo o citotecnico esperto è ovvio. È anche particolarmente importante quando si considera la patologia mediastinica, a causa della frequenza dei linfomi qui. La valutazione in loco può garantire che il materiale venga inviato per citometria a flusso o ulteriori studi molecolari, come necessario per lanalisi del tumore delle cellule germinali. Un attento lavoro di squadra che coinvolge la citologia e la radiologia interventistica può fare la differenza tra un campione soddisfacente e la necessità di ripetere la biopsia del paziente. Il trattamento può essere intrapreso quando i risultati della FNA sono inequivocabili e può eliminare la necessità di un intervento chirurgico in caso di malattia inoperabile. Come sempre, è possibile eseguire studi ausiliari sul materiale citologico per supportare le diagnosi e materiale come blocchi cellulari e preparati a base di liquidi si prestano bene per immunoperossidasi, analisi molecolari e genetiche.
Laspetto citomorfologico delle cisti e linfiammazione dei compartimenti mediastinici sono simili a queste condizioni in qualsiasi altro sito e non saranno ulteriormente discussi. La mediastinite sclerosante cronica può essere confusa con i tumori aventi una significativa componente sclerotica o collagenosa, come la malattia di Hodgkin sclerosante nodulare. Questa condizione, tuttavia, probabilmente non produrrebbe molto materiale da un aspirato e probabilmente avrebbe bisogno di una biopsia chirurgica per la conferma.