MEDIASTINO
El mediastino es el compartimento medio entre las cavidades torácicas derecha e izquierda; se extiende desde la entrada torácica cranealmente hasta el diafragma caudalmente. Se extiende desde el esternón en sentido anterior hasta la columna en sentido posterior, y entre las cavidades pleurales lateralmente y desde el diafragma hasta la entrada torácica (cuadro 7-1). La mayoría de las lesiones del mediastino, tanto benignas como malignas, se presentan como masas asintomáticas que se encuentran en la radiografía de tórax. Cuando son sintomáticas, estas lesiones son el resultado de la compresión de estructuras vitales. El dolor, la disnea, la tos o el síndrome de la vena cava superior pueden resultar de la afectación de estas estructuras. Las metástasis son más comunes que los tumores primarios en la población adulta.
La edad juega un papel importante en el diagnóstico correcto de los tumores de esta área porque se esperan lesiones muy diferentes en la niñez en comparación con la edad adulta (cuadro 7-2 ). La mayoría de las lesiones mediastínicas en la infancia son tumores malignos primarios. Aquí son frecuentes los tumores neurogénicos, específicamente el neuroblastoma y el ganglioneuroblastoma, el linfoma, los tumores de células germinales y los tumores mesenquimales.
En los adultos, las lesiones metastásicas son los tumores más comunes aspirados, con mayor frecuencia el carcinoma de células pequeñas del pulmón seguidos de tumores neurogénicos, tumores de la vaina nerviosa, paragangliomas, quistes, timomas, tumores de células germinales y tumores endocrinos como tiroides, paratiroides y carcinoides. Los tumores mesequimatosos ocurren con poca frecuencia en el mediastino del adulto y la mitad de estos son de origen endotelial.
El método FNA para tomar muestras del mediastino es el mismo que para el pulmón, con las mismas contraindicaciones para el procedimiento y una tasa de complicaciones más baja. La mayor tasa de complicaciones se encuentra en el mediastino medio, probablemente debido a la presencia de los grandes vasos. Las complicaciones incluyen neumotórax, hemotórax, hemorragia local y dolor. La mortalidad es rara. La sensibilidad y la especificidad son buenas, pero varían con la serie informada. La sensibilidad y la especificidad generales de la FNA versus la biopsia central son casi idénticas, pero algunos investigadores prefieren la biopsia central en casos de sospecha de lesiones mesenquimales debido a una mayor precisión en la tipificación del tumor y la disponibilidad de más tejido para estudios auxiliares.
FNA puede distinguir lesiones benignas de malignas y, con mayor frecuencia, subtipificar con precisión la malignidad. Se observan desafíos de diagnóstico particulares con las lesiones de células fusiformes, quizás debido a su rareza y falta de experiencia por parte de los patólogos. Otras áreas de desafío incluyen la subclasificación de neoplasias malignas de células pequeñas, incluido el diagnóstico erróneo de carcinoma de células pequeñas por linfoma y la separación de los tumores de células germinales del adenocarcinoma. Los diagnósticos falsos positivos son raros y las tasas de falsos negativos aquí, como en otros sitios, se deben a errores de muestreo y afecciones fibróticas o necróticas. La tasa de insatisfactorio según se presenta en la literatura es aproximadamente del 10%. Los estudios han encontrado que una sola pasada de aguja es suficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes, pero que pueden ser necesarias hasta tres biopsias en la mitad restante.
La edad no es un factor en la realización de la PAAF del mediastino ; por lo que las lesiones pediátricas también se pueden aspirar fácilmente. La mayoría de las aspiraciones se realizan bajo guía radiológica y se prefiere la tomografía computarizada (TC) a la fluoroscopia. La guía ecográfica se emplea a menudo en el mediastino anterior. Los adultos, por ejemplo, tienen una incidencia mucho menor de neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y lesiones mesenquimales que los niños. Las metástasis, si bien ocurren, son poco frecuentes en la población pediátrica y casi siempre siguen a un primario conocido.
La división del mediastino en compartimentos es útil para determinar qué lesiones pueden encontrarse (cuadro 7-3). Se puede considerar que el mediastino contiene varios compartimentos: el mediastino superior, el mediastino inferior y el mediastino medio. El mediastino inferior se divide en los compartimentos anterior y posterior.
El mediastino superior contiene el timo, los ganglios linfáticos, la tiroides y la paratiroides; por tanto, se pueden encontrar timoma, tumor carcinoide, linfoma, bocio, adenomas tiroideos y paratiroideos, y varios quistes. El mediastino anterior es el lugar de los tumores y quistes del timo, así como de los tumores de células germinales. El tejido linfoide está presente en todos los compartimentos y el linfoma se puede encontrar en cualquier parte del mediastino. El mediastino medio está compuesto principalmente por el corazón y los grandes vasos, y aquí se pueden encontrar mixomas auriculares y lesiones cardíacas asociadas. Los tumores neurogénicos, tanto benignos como malignos, se localizan con mayor frecuencia en el mediastino posterior.
Singh et al (1997) examinaron e informaron sobre 189 casos de PAAF mediastínicos. En su serie, menos de la mitad de los pacientes tuvieron seguimiento quirúrgico.Aproximadamente el 15% de los casos fueron insatisfactorios y se encontró una tasa de discordancia del 6% entre la citología y la histología. Esto se debió principalmente a la clasificación errónea de los carcinomas. También encontraron dificultades para separar los linfomas de Hodgkin del no Hodgkin.
Geisinger (1995) dividió los tumores mediastínicos en categorías por patrón morfológico. Como era de esperar, los patrones de células pequeñas se observaron habitualmente en linfomas, carcinoides y carcinomas de células pequeñas. Se observaron patrones poligonales o epitelioides en timomas, germinomas, carcinoma embrionario y carcinoma metastásico. Powers et al (1996) encontraron que el 71% de sus 189 casos eran neoplásicos. Curiosamente, la mayoría de los tumores primarios fueron timoma y linfoma, y la mayoría de las metástasis fueron carcinoma de células pequeñas del pulmón. El resto de los casos se dividió igualmente entre insatisfactorios y no neoplásicos. La sensibilidad en esta serie fue del 87%; especificidad, 88% para neoplasias y 82% para distinguir entre benignos y malignos. El valor predictivo positivo para tumores fue del 97%. Hubo tres diagnósticos falsos positivos en este grupo.
Como la mayoría de las PAAF mediastínicas se realizan bajo guía radiológica, el beneficio de la evaluación inmediata y la retroalimentación al operador por parte de un citopatólogo o citotecnólogo experimentado es obvio. También es especialmente importante al considerar la patología mediastínica, debido a la frecuencia de linfomas aquí. La evaluación en el sitio puede garantizar que el material se envíe para citometría de flujo o estudios moleculares adicionales, como los necesarios para el análisis de tumores de células germinales. El trabajo en equipo cuidadoso que involucra citología y radiología intervencionista puede marcar la diferencia entre una muestra satisfactoria y la necesidad de volver a biopsiar al paciente. El tratamiento se puede emprender cuando los resultados de la FNA son inequívocos y pueden eliminar la necesidad de cirugía en casos de enfermedad inoperable. Como siempre, se pueden realizar estudios auxiliares con material citológico para respaldar los diagnósticos, y material como bloques celulares y preparaciones líquidas se prestan bien para análisis inmunoperoxidasa, moleculares y genéticos.
El aspecto citomorfológico de los quistes y la inflamación de los compartimentos mediastínicos son similares a estas condiciones en cualquier otro sitio y no se discutirán más. La mediastinitis esclerosante crónica puede confundirse con tumores que tienen un componente esclerótico o colágeno significativo, como la enfermedad de Hodgkin esclerosante nodular. Sin embargo, esta condición probablemente no produciría mucho material de un aspirado y probablemente necesitaría una biopsia quirúrgica para su confirmación.