MEDIASTINUM
Das Mediastinum ist das mittlere Kompartiment zwischen der rechten und der linken Brusthöhle. es erstreckt sich vom Thoraxeinlass kranial zum Zwerchfell kaudal. Sie erstreckt sich vom Brustbein anterior bis zur Wirbelsäule posterior und zwischen den Pleurahöhlen seitlich und vom Zwerchfell bis zum Thoraxeinlass (Tabelle 7-1). Die Mehrzahl der gutartigen und bösartigen Läsionen des Mediastinums liegt als asymptomatische Masse vor, die in der Röntgenaufnahme des Brustkorbs gefunden wurde. Wenn diese Läsionen symptomatisch sind, sind sie das Ergebnis eines Aufpralls auf lebenswichtige Strukturen. Schmerzen, Atemnot, Husten oder das Vena-Cava-Syndrom können durch die Beteiligung dieser Strukturen verursacht werden. Metastasen sind in der erwachsenen Bevölkerung häufiger als Primärtumoren.
Das Alter spielt eine wichtige Rolle bei der korrekten Diagnose von Tumoren in diesem Bereich, da im Kindesalter im Vergleich zum Erwachsenenalter sehr unterschiedliche Läsionen erwartet werden (Tabelle 7-2) ). Die Mehrzahl der mediastinalen Läsionen im Kindesalter sind primäre bösartige Tumoren. Häufig sind hier die neurogenen Tumoren, insbesondere Neuroblastome und Ganglioneuroblastome, Lymphome, Keimzelltumoren und mesenchymale Tumoren.
Bei Erwachsenen sind metastatische Läsionen die am häufigsten aspirierten Tumoren, am häufigsten kleinzellige Lungenkarzinome. gefolgt von neurogenen Tumoren, Nervenscheidentumoren, Paragangliomen, Zysten, Thymomen, Keimzelltumoren und endokrinen Tumoren wie Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Karzinoid. Mesechymale Tumoren treten im adulten Mediastinum selten auf und die Hälfte davon ist endothelialen Ursprungs.
Die FNA-Methode zur Probenahme des Mediastinums ist dieselbe wie die für die Lunge, mit den gleichen Kontraindikationen für das Verfahren und eine niedrigere Komplikationsrate. Die höchste Komplikationsrate findet sich im mittleren Mediastinum, wahrscheinlich aufgrund des Vorhandenseins der großen Gefäße. Komplikationen sind Pneumothorax, Hämothorax, lokale Blutung und Schmerzen. Sterblichkeit ist selten. Empfindlichkeit und Spezifität sind gut, variieren jedoch mit den angegebenen Serien. Die Gesamtsensitivität und Spezifität von FNA gegenüber der Kernbiopsie sind nahezu identisch, aber einige Forscher bevorzugen die Kernbiopsie bei Verdacht auf mesenchymale Läsionen aufgrund der erhöhten Genauigkeit der Tumortypisierung und der Verfügbarkeit von mehr Gewebe für Nebenstudien.
FNA kann gutartige von bösartigen Läsionen unterscheiden und die Malignität meistens genau subtypisieren. Besondere diagnostische Herausforderungen treten bei Spindelzellläsionen auf, möglicherweise aufgrund ihrer Seltenheit und mangelnden Erfahrung seitens der Pathologen. Weitere Problembereiche sind die Unterklassifizierung von kleinzelligen malignen Erkrankungen, einschließlich der Fehldiagnose von kleinzelligem Lymphom für Lymphome und die Trennung der Keimzelltumoren vom Adenokarzinom. Falsch positive Diagnosen sind selten und falsch negative Raten sind hier wie an anderen Standorten auf Stichprobenfehler und fibrotische oder nekrotische Zustände zurückzuführen. Die in der Literatur angegebene unbefriedigende Rate beträgt ungefähr 10%. Studien haben gezeigt, dass bei etwa der Hälfte der Patienten ein einziger Nadelstich ausreicht, in der verbleibenden Hälfte jedoch möglicherweise bis zu drei Biopsien erforderlich sind.
Das Alter spielt bei der Durchführung der FNA des Mediastinums keine Rolle ;; So können auch pädiatrische Läsionen leicht abgesaugt werden. Die meisten Aspirationen werden unter radiologischer Anleitung durchgeführt, wobei die Computertomographie (CT) der Fluoroskopie vorgezogen wird. Ultraschallführung wird häufig im vorderen Mediastinum eingesetzt. Erwachsene haben beispielsweise eine viel geringere Inzidenz von Neuroblastomen, Ganglioneuroblastomen und mesenchymalen Läsionen als Kinder. Metastasen treten zwar auf, sind jedoch in der pädiatrischen Population selten und folgen fast immer einer bekannten primären.
Die Aufteilung des Mediastinums in Kompartimente ist hilfreich, um festzustellen, welche Läsionen auftreten können (Tabelle 7-3). Das Mediastinum kann mehrere Kompartimente enthalten: das obere Mediastinum, das untere Mediastinum und das mittlere Mediastinum. Das untere Mediastinum ist weiter in die vorderen und hinteren Kompartimente unterteilt.
Das obere Mediastinum enthält Thymus, Lymphknoten, Schilddrüse und Nebenschilddrüse; Daher können Thymome, Karzinoidtumoren, Lymphome, Kropf-, Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenadenome sowie verschiedene Zysten gefunden werden. Das vordere Mediastinum ist der Ort für Tumoren und Zysten des Thymus sowie für Keimzelltumoren. Lymphoidgewebe ist in allen Kompartimenten vorhanden und Lymphome können in jedem Teil des Mediastinums auftreten. Das mittlere Mediastinum besteht hauptsächlich aus dem Herzen und den großen Gefäßen, und hier finden sich atriale Myxome und damit verbundene Herzläsionen. Sowohl gutartige als auch bösartige neurogene Tumoren befinden sich am häufigsten im hinteren Mediastinum. Singh et al. (1997) untersuchten und berichteten über 189 Fälle von mediastinalen FNAs. In ihrer Serie hatte weniger als die Hälfte der Patienten eine chirurgische Nachsorge.Ungefähr 15% der Fälle waren unbefriedigend und es wurde eine Diskordanzrate von 6% zwischen Zytologie und Histologie gefunden. Dies war hauptsächlich auf die Fehlklassifizierung von Karzinomen zurückzuführen. Sie hatten auch Schwierigkeiten, Hodgkin vom Non-Hodgkin-Lymphom zu trennen.
Geisinger (1995) teilte mediastinale Tumoren nach morphologischem Muster in Kategorien ein. Wie erwartet wurden kleinzellige Muster normalerweise bei Lymphomen, Karzinoiden und kleinzelligen Karzinomen beobachtet. Polygonale oder epithelioide Muster wurden bei Thymomen, Germinomen, embryonalen Karzinomen und metastasierten Karzinomen beobachtet. Powers et al. (1996) fanden heraus, dass 71% ihrer 189 Fälle neoplastisch waren. Interessanterweise waren die meisten Primärtumoren Thymome und Lymphome, und die meisten Metastasen waren kleinzellige Lungenkarzinome. Der Rest der Fälle wurde zu gleichen Teilen zwischen unbefriedigend und nicht neoplastisch aufgeteilt. Die Empfindlichkeit in dieser Reihe betrug 87%; Spezifität, 88% für Neoplasien und 82% für die Unterscheidung von gutartigen von bösartigen. Der positive Vorhersagewert für Tumoren betrug 97%. In dieser Gruppe gab es drei falsch positive Diagnosen.
Da die Mehrzahl der mediastinalen FNAs unter radiologischer Anleitung durchgeführt wird, liegt der Vorteil einer sofortigen Beurteilung und Rückmeldung an den Bediener durch einen erfahrenen Zytopathologen oder Zytotechnologen auf der Hand. Aufgrund der Häufigkeit von Lymphomen ist dies auch bei der Betrachtung der mediastinalen Pathologie besonders wichtig. Durch die Bewertung vor Ort kann sichergestellt werden, dass Material für die Durchflusszytometrie oder zusätzliche molekulare Studien gesendet wird, wie sie für die Analyse von Keimzelltumoren erforderlich sind. Eine sorgfältige Teamarbeit in Bezug auf Zytologie und interventionelle Radiologie kann den Unterschied zwischen einer zufriedenstellenden Probe und der Notwendigkeit einer erneuten Biopsie des Patienten ausmachen. Die Behandlung kann durchgeführt werden, wenn die Ergebnisse der FNA eindeutig sind, und kann die Notwendigkeit einer Operation bei inoperablen Erkrankungen beseitigen. Wie immer können zusätzliche Studien zu zytologischem Material durchgeführt werden, um Diagnosen zu unterstützen, und Material wie Zellblöcke und Präparate auf Flüssigkeitsbasis eignen sich gut für Immunperoxidase-, molekulare und genetische Analysen.
Das zytomorphologische Erscheinungsbild von Zysten und Entzündungen der mediastinalen Kompartimente sind diesen Zuständen an jeder anderen Stelle ähnlich und werden nicht weiter diskutiert. Chronisch sklerosierende Mediastinitis kann mit Tumoren mit einer signifikanten sklerotischen oder kollagenen Komponente verwechselt werden, wie z. B. der knotigen sklerosierenden Hodgkin-Krankheit. Dieser Zustand würde jedoch wahrscheinlich nicht viel Material von einem Aspirat ergeben und würde wahrscheinlich eine chirurgische Biopsie zur Bestätigung benötigen.