ORIGINAL ARTIKEL

Ydelsesvurdering af bur-screeningtest blandt pschiatriske ambulante patienter

Evaluación del desempeño del cage con pacientes psiquiátricos ambulatorios

Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII

ABSTRAKT

Beskrivende og tværgående undersøgelse for at evaluere udførelsen af CAGE blandt psykiatriske ambulante patienter på et universitetshospital på tertiært niveau. Komfortprøve sammensat af patienter fra HCFMRP-USP (n = 127). De anvendte instrumenter var CAGE og det diagnostiske interview baseret på ICD-10-kriterier for skadelig brug og alkoholafhængighed. CAGE-scorernes ydeevne blev evalueret gennem analysen af ROC-kurven ved hjælp af ICD-10 klinisk diagnostik som en guldstandard. Følsomheden og specificiteten i overensstemmelse med afskæringspunkterne er: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spec = 100%. Score 1 viste sig at være det ideelle kritiske punkt for følsomhed / specificitet. > 1 var det bedste afskæringspunkt for CAGE blandt psykiatriske ambulante patienter fra et universitetshospital på tertiært niveau. For at øge testens diagnostiske styrke og pålideligheden af dens resultater bør dens ydeevne i undersøgelsespopulationen vurderes.

Beskrivelser: skalaer; følsomhed og specificitet stofrelaterede lidelser; ambulante patienter alkoholisme

RESUMEN

Estudio descriptivo, transversal, con objeto de evaluar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Muestra de conveniencia con pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE y entrevista diagnóstica del CID-10 para uso nocivo y dependencia de alcohol. El desempeño de la puntuación en el CAGE fue evaluado a través del análisis de la curva ROC, usando los diagnósticos del CID-10 como patrón-oro. La sensibilidad y especificidad de acuerdo con punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el punto crítico ideal sensibilidad / especificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario el punto de corte más adecuado del CAGE fue > 1. A fin de aumentar el poder diagnóstico del test y la seguridad de sus resultados se recomienda que se realice la evaluación del desempeño del test en la población estudiada.

Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alkoholisme

INTRODUKTION

Overdreven alkoholforbrug af personer med psykiatriske problemer kan være en høj sundhedsrisiko. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er sandsynligheden for afhængighed af alkohol i løbet af levetiden i den generelle befolkning 14% og for en person med en psykiatrisk lidelse 22%. Sandsynligheden for alkoholafhængighed er 2,3 gange højere blandt personer med en eller anden psykiatrisk lidelse end blandt personer uden sådanne lidelser (1).

Det er meget vigtigt at identificere problematisk alkoholbrug på et tidligt tidspunkt, da dette giver fagfolk med mulighed for at handle forebyggende og dermed reducere problemerne forårsaget af dette forbrug. I tilfælde af psykiatriske patienter kan alkoholbrug også forringe behandlingsoverholdelsen, interagere med medicinske virkninger og forværre sygdomsprognoser.

I de senere år er der udviklet forskellige instrumenter til at hjælpe fagfolk med denne identifikation. Disse instrumenter kan bruges af enhver sundhedspersonale med et minimum af uddannelse, og de hjælper dem med at foretage en kort vurdering. De er gode til daglig brug, har let og hurtig anvendelighed, og de tilbyder en klar score, der indikerer sandsynligheden for alkoholrelaterede problemer. Selvom det ikke er diagnosticeringsinstrumenter, blev disse tests evalueret ud fra deres evne til at differentiere med pålidelighed mellem individer, der har den kliniske tilstand, og dem, der ikke har det.

CAGE, oprettet i 70erne, er et spørgeskema med dette formål. Det har kun fire spørgsmål med målsvar (ja / nej), og det bruges ofte på grund af det er nem anvendelse og det er godt acceptabelt blandt fagfolk og patienter. Det blev valideret i Brasilien i 1983, da anvendelsen af dets fire spørgsmål blandet med yderligere ti spørgsmål om sundhedsvaner for at lette interviewet blev foreslået (2). Navnet CAGE kommer fra nøgleordene i hvert af spørgsmålene: 1) Har du nogensinde følt, at du skulle skære ned på dit drikke?2) Har folk generet dig ved at kritisere din drik? 3) Har du nogensinde følt dig dårlig eller skyld over dit drikke? 4) Har du nogensinde haft en drink først om morgenen for at placere dine nerver eller for at slippe af med tømmermænd (dvs. som en øjenåbner)? Spørgsmålene skal være svar med ja eller nej, og svar som “undertiden” betragtes som et ja-svar.

En anden udbredt screeningstest er AUDIT (Alkoholbrugsproblemer Identifikationstest). Det blev udviklet efter anmodning fra WHO til at blive brugt som et screeningsinstrument for farlig brug, skadelig brug og alkoholafhængighed (3). AUDIT består af 10 spørgsmål gradueret fra nul til fire og lægger vægt på identifikation af alkoholforstyrrelser i de sidste 12 måneder, idet de vurderer alkoholforbrugsniveauer, afhængighedssymptomer og problemer i forbindelse med denne brug. Det er blevet godt accepteret af fagfolk og bruges af mange sundhedstjenester (4). Screeningstestene er genstand for mange undersøgelser, for det meste for at verificere gyldigheden i forhold til bestemte grupper, som kvinder, ældre, unge og psykiatriske patienter. Nogle forfattere foreslog en ændring i CAGE-spørgeskemaet til brug sammen med gravide kvinder (5). Dette instrument fik navnet T-ACE, og det blev valideret i Brasilien i 2002 (6). Litteraturen foreslår også, at der skal foretages tilpasninger, der ændrer instrumentets afskæringspunkt for at garantere tilfredsstillende specificitet og følsomhed (7). Da CAGE blev valideret i Brasilien, var det foreslåede afskæringspunkt > 2, men nogle forfattere anbefaler afskæringspunktet for > 1 ifølge den undersøgte population (8-9). AUDITs manual anbefaler også reduktion eller forøgelse af afskæringspunktet med nogle bestemte grupper for at forbedre dets detekteringsevne (3).

Selvom screeningsinstrumenterne indikerer muligheden for et eksisterende problem, de kan ikke bruges til at afslutte en psykiatrisk diagnose. Til dette er det instrument, der er mere almindeligt anvendt, det strukturerede interview, der overholder diagnosekriterierne for forskning (DCR-10) af ICD-10. Dette interview tillader identifikation af skadelig anvendelse og alkoholafhængighedssyndrom ved hjælp af kriterierne afledt af kapitel V – Psykiske og adfærdsmæssige lidelser, af ICD-10. Det blev udviklet til klinisk og generel uddannelsesmæssig brug, og når det bruges af en kvalificeret professionel, kan det anses for at have høj pålidelighed til diagnosticering af alkoholforstyrrelser (10).

Efter forslag fra litteratur til at tilpasse screeningsinstrumenterne, havde denne undersøgelse som mål at evaluere CAGEs ydeevne til identifikation af problematisk brug af alkohol blandt patienter i psykiatrisk ambulant service fra et universitetshospital.

METODER

Der blev udført en kvantitativ, beskrivende og tværgående undersøgelse under anvendelse af en bekvemhedsprøve af en ambulant befolkning, udvalgt i henhold til overholdelseskriterier, uden en fast ordning for inklusionsordre og uafhængig af interferens fra de assisterende fagfolk. Data blev indsamlet ved den kliniske psykiatriske ambulantjeneste (SACP) på universitetshospitalet, det medicinske fakultet i Ribeirão Preto, universitetet i São Paulo.

Deltagerne i undersøgelsen var patienter, der blev hjulpet i følgende enheder: Angstlidelse Enhed, skizofreni og humørsvingning ved SACP. Prøven blev sammensat af 127 forsøgspersoner. Inklusionskriterierne var som følger: at være ældre end 18 år, at være til stede ved SACP efter at være screenet og undersøgt i form af generel psykiatri for en definition af diagnosen og den adfærd, der skal følges, for at kunne give pålidelig information og at acceptere at deltage i undersøgelsen. Patienter, der ikke opfyldte disse kriterier eller havde brug for akut intervention, blev udelukket.

De instrumenter, der blev brugt til dataindsamlingen, var som følger:
– Struktureret og standardiseret interview med patienten for at få sociodemografisk information
– CAGE: alkoholscreeninginstrument, der ofte bruges i forskning og klinikker (11-12)
– Diagnostiske kriterier – ICD-10: struktureret interview, der overholder Diagnostic Criteria for Research (DCR-10) af ICD-10 , for at verificere alkoholforstyrrelser (skadelig brug og alkoholafhængighed).

Dataene blev indsamlet af medicinstuderende og forskningssamarbejdspartnere, der var uddannet i psykologi. Alle interviewerne fik træning baseret på interviewteknikker, brugen af screeningsinstrumenter og vurderingen til identifikation af alkoholforstyrrelser ved hjælp af ICD-10 diagnosekriterier. De gik til SACP i åbningstiderne, og i slutningen af patientens konsultation forklarede den beboende læge patienten målene med forskningen og spurgte dem, om de ville deltage. Hvis de blev enige, ville den hjemmehørende læge forlade lokalet og opfordre intervieweren til at starte dataindsamlingen.Interviewerne læste med patienten den frie og informerede samtykkeperiode, verificerede, om de virkelig ønskede at deltage, og startede derefter interviewet til den socio-demografiske dataindsamling. Derefter anvendte de CAGE og interviewet til diagnosekriterierne for ICD-10.

De indsamlede oplysninger blev registreret i Excel – 2002-programmet. Evalueringen af CAGE blev udført ved at verificere følsomheden og specificiteten af det i henhold til det anvendte afskæringspunkt sammenlignet med diagnosen “skadelig anvendelse” og “alkoholafhængighed” af ICD-10, anvendt her som gylden standard. ROC-kurven blev brugt til at analysere det mere passende afskæringspunkt, hvilket garanterede tilfredsstillende følsomhed og specificitet.

Dette projekt blev godkendt af den etiske komité for det medicinske fakultet i Ribeirão Preto. Interviews blev afholdt, efter at alle patienter havde underskrevet den gratis og informerede samtykkeperiode for frivillige patienter under overholdelse af de etiske kriterier for resolution nr. 196 fra den 10. oktober 1996. Efter samtalen modtog alle deltagere retningslinjer om lavrisikodrinkning og om situationerne hvor de skal undgå indtagelse af alkoholholdige drikkevarer.

RESULTATER

Prøveegenskaber

Problematisk alkoholbrug

I forhold til score af prøven i CAGE, figur 01 illustrerer fordelingen.

Evaluering af CAGE-ydeevne blandt psykiatriske patienter

Evalueringen af CAGE-ydeevne blev udført ved at anvende analyserne af ROC-kurven med den kliniske diagnose af “skadelig anvendelse” eller “alkoholafhængighed” fra ICD-10 som gylden standard. Figur 02 angiver værdierne for følsomhed og specificitet opnået i henhold til afskæringspunktet for CAGE.

Brug af analysen af ROC-kurven blev det verificeret, at den ideelle følsomhed / specificitet for kritisk punkt var for scoren en ved CAGE. Baseret på disse data blev det valgt at bruge afskæringspunktet > 1. Figur 03 illustrerer analyserne af ROC-kurven.

Under hensyntagen til afskæringspunktet for > 1, fordelingen af de positive og negative resultater i CAGE er vist i figur 04.

DISKUSSION

Screeningsinstrumenterne til alkoholbrug bruges i vid udstrækning i forskning og klinik. Brugen af CAGE-instrumentet spredes på grund af dets hurtige og nemme anvendelse. Imidlertid anbefaler litteraturen tilpasning af dette instrument til forskellige virkeligheder og populationer, og evalueringen af dets ydeevne bliver imidlertid vigtig. En undersøgelse udført om præstationen af fem screeninginstrumenter for alkoholrelaterede problemer brugt hos psykiatriske patienter, herunder CAGE , foreslog, at afskæringspunkterne for disse instrumenter blev tilpasset lokale standarder og tjenesteregenskaber (13).

I den undersøgte prøve blev det verificeret, at de bedste værdier for følsomhed og specificitet for CAGE var fundet med afskæringspunktet > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Når CAGE blev oversat og valideret i Brasilien, var det anbefalede afskæringspunkt > 2 (2). I denne undersøgelse blev det dog observeret, at ved hjælp af dette afskæringspunkt ville instrumentet miste næsten 50% af dets følsomhed, idet det ikke identificerede alle tilfælde af patienter med skadelig brug eller alkoholafhængighed. Andre forfattere fandt også dette problem, da de sammenlignede to grupper af patienter fra en tjeneste, og de foreslog reduktion af afskæringspunktet for mange screeningsinstrumenter, inklusive CAGE, for kvindegrupper (9). For det meste for hvide nordamerikanske kvinder er der stor litteratur, der anbefaler brugen af afskæringspunktet > 1 på CAGE (14,15). En undersøgelse, der vurderede en prøve af ældre, fandt også lav følsomhed (48%) med afskæringspunktet > 2 (16). Hos ambulante patienter fra en ortopædisk klinik blev afskæringspunktet > 1 ved CAGE, der viste værdier på 85% for følsomhed og 89% for specificitet, betragtet som den mest passende (17). En undersøgelse udført i Brasilien for at kontrollere gyldigheden af CAGE blandt indlagte patienter med alkoholafhængighed fra et klinisk børnehave fandt også værdierne for følsomhed (93,8%) og specificitet (85%) mere passende med brugen af afskæringspunktet > 1 (18).

Det blev bekræftet, at der med brugen af CAGE var en højere inkludering af mennesker som “tilfælde”, derefter med brugen af diagnoser kriterier fra ICD-10. Det er vigtigt at fremhæve, at ICD-10-kriterierne refererer til sidste år, og CAGE refererer til levetid. Dette kan forklare den højere hyppighed af tilfælde, der blev fundet ved brug af CAGE.En anden mulig forklaring er, at CAGE identificerede personer med farlig brug af alkohol, men fordi de ikke havde nogen skade, blev de ikke identificeret ved de skadelige anvendelseskriterier fra ICD-10. Så CAGE ville udvælge personer, der befinder sig på forskellige punkter i kontinuumet med at drikke psykopatologi, idet de er et pålideligt klinisk mærke under en af følgende forhold: farlig brug, skadelig brug og afhængighed, der var sket gennem hele levetiden.

For at hjælpe med at identificere problematisk brug af alkohol blandt personer med en psykiatrisk tilstand, der bruger poliklinikker, anbefales det at bruge screeningsinstrumenter. CAGE viste her at være et godt instrument til dette formål, at være hurtig, let at forstå og ikke-skræmmende. I denne undersøgelse var det “mere passende afskæringspunkt > 1. For at forbedre testets diagnosekraft og pålideligheden af resultaterne blev evalueringen af dens ydeevne i den undersøgte population anbefales.

1. Verdens Sundhedsorganisation. Neurovidenskab ved brug og afhængighed af psykoaktive stoffer. Genebra: Verdenssundhedsorganisationen; 2004. 264p.

2. Masur J, Monteiro MG. Validering af “CAGE” screeningstest for alkoholisme i en brasiliansk psykiatrisk hospitalsindstilling. Braz J Med Biol Res 1983; 16 (3): 215-8.

3. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. REVISION: teste para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool: roteiro para uso em atenção primária. Ribeirão Preto: PAI-PAD; 2003.

6. Fabrri CE. Desenvolvimento e validação de instrumento para rastreamento do uso nocivo de álcool durante a gravidez (T-ACE). . Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP; 2002.

7. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. Værdien af CAGE ved screening for alkoholmisbrug og alkoholafhængighed af generelle kliniske populationer: en diagnostisk metaanalyse. J Clin Epidemiol 2004; 57: 30-9.

8. Cherpitel CJ. Køn, skadesstatus og akkulturationsforskelle i ydeevne af screeningsinstrumenter for alkoholproblemer blandt amerikanske spansktalende akutafdelingspatienter. Drug Alcohol Depend 1999; 53: 147-57.

9. Cherpitel CJ, Borges G. Screeningsinstrumenter for alkoholproblemer: en sammenligning af skærepunkter mellem mexicanske amerikanske og mexicanske patienter i skadestuen. Misbrug i subbrug 2000; 35 (10): 1419-30.

10. Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.

11. Paz Filho GJ, Sato LJ, Tuleski MJ, Takata SY, Ranzi CCC, Saruhashi SY, Spadoni B. Emprego do questionário CAGE para detecção de transtornos de uso de álcool em pronto-socorro. Rev Assoc Med Bras 2001; 47 (1): 65-9.

12. Santos MB, Gailit Jr A, Sato MT, Lawryniuk M, Sater JB, Czpak JC. Aplicação do método “CAGE” para estudo da prevalência e detecção precoce do alcoolismo em enfermarias gerais e especializadas de um hospital universitário. Rev Bras Educ Med 1994; 18 (1): 28-34.

13. Watson CG, Detra E, Fox KL, Ewing JW, Gearhart LP, Demotts JR. Sammenlignende samtidige gyldigheder af fem alkoholisme-foranstaltninger på et psykiatrisk hospital. J Clin Psychol 1995; 51 (5): 676-84.

14. Cherpitel CJ. Analyse af skærepunkter for screeninginstrumenter for alkoholproblemer i skadestuen. J Stud Alcohol 1995; 56 (6): 695-700.

18. Castells MA, Furlanetto LM. Gyldigheden af CAGE-spørgeskemaet til screening af alkoholafhængige indlagte patienter på hospitalsafdelinger. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27 (1): 54-7.