Beskrivelse
Der er to kollaterale ledbånd af knæet: det mediale kollaterale ledbånd (MCL) og det laterale kollaterale ledbånd (LCL). MCL-skader er meget mere almindelige på grund af dets udsættelse for skader fra et slag på ydersiden af knæet, hvilket skaber en såkaldt valgus-kraft. Collaterale ledbåndskader kan forekomme isoleret, men forekommer også ofte i forbindelse med anterior cruciate ligament (ACL) og / eller posterior cruciate ligament (PCL).
Struktur og funktion
Knæet har meget lidt iboende knoglestabilitet: det er blevet beskrevet som to tændstikker, der holdes sammen af elastikker. Disse “elastikker” er de fire vigtigste ledbånd: de to korsbånd, forreste og bageste, og de to kollaterale ledbånd, mediale og laterale (figur 1 og figur 2). Disse ledbånd arbejder sammen for at stabilisere knæet. Andre strukturer af blødt væv , inklusive kapslen, og meniskerne hjælper også med at give stabilitet. Generelt forhindrer korsfartøjerne anterior og posterior forskydning af tibia i forhold til lårbenet, og collaterals giver side til side stabilitet.
Den vigtigste funktion af det mediale kollaterale ledbånd, MCL, skal modstå valgus (banke-knæ) deformerende kræfter, såsom de, der genereres af et slag mod ydersiden af knæet med foden plantet.
MCL består af to bundter: en overfladisk bundt (den primære tilbageholdenhed) og en dyb bundt, også kendt som koronarbåndene (den sekundære tilbageholdenhed). Derudover arbejder MCL sammen med ACL for at modstå knæets aksiale rotation. MCL stammer fra den mediale femorale epikondyle og indsættes i den mediale proksimale tibia, der strækker sig ned ad flere centimeter. MCLs dybe bundt fastgøres til den mediale menisk og adskilles fra det overfladiske bundt med en bursa. Bageste fibre i den dybe MCL blandes med den posteromediale kapsel og de bageste skrå ledbånd. MCL kan acceptere op til 4000N kraft uden at rive.
Hovedfunktionen for det laterale sikkerhedsbånd, LCL, er at modstå forskydning af varus.
(Et ord om terminologi: en valgusdeformitet er en, hvor den distale del er vinklet væk fra midterlinjen; varus er i en, hvor den distale del vinkler mod midterlinjen Ved knæet, hvor disse udtryk hyppigst anvendes, kan det være lettere at huske, at valgus er “knock kne” og varus er “bow ben”. Disse er vist i figur 3.)
Selve LCL er meget mindre end det mediale kollaterale ledbånd. Den stammer fra den laterale femorale epikondyle, bageste, overlegne og overfladiske over for indsættelse af popliteus. LCL indsætter på fibula anterior til popliteofibular ligament (PFL) på fibula. LCLs styrke er målt til 750N vs. en varus-stress. Stabilitet på lateral side tilvejebringes af popliteus muskler og sener samt en samling af ledbånd kendt som det “bageste laterale hjørne”.
Patientpræsentation
Patienter med MCL-skader beskriver normalt at blive ramt på ydersiden af deres knæ. Der kan være smerter på den mediale side, hvor ledbåndet river, der kan være smerte på lateral side, hvor slaget blev vedvarende, eller hvor lårbenet og skinnebenet forvirrer hinanden; og i tilfælde af et fuldstændigt brud på ledbåndet kan der overraskende nok overhovedet være lidt fokal smerte – bare en generel følelse af vanskeligheder med at ambulere og ustabilitet i knæet.
Ved fysisk undersøgelse kan der være ømhed ved palpation langs den mediale ledlinje og mere proximalt. Ekkymose kan også være til stede. En knæeffusion kan eller måske ikke være til stede. En effusion kan være fraværende med en fuldstændig brud på det mediale kollaterale ledbånd, da det revne væv vil lade leddet væskeudslip.
For at isolere det mediale kollaterale ledbånd ved undersøgelse vurderes stabilitet med en valgus-stresstest ved 30 graders knæbøjning (figur 4). I fuld udstrækning er der yderligere stabilitet fra kapslen, der kan maskere en mindre alvorlig MCL-skade.Hvis der er gap i fuld udvidelse, mistænkes en kombineret skade.
Gradering af forgreninger af mediale kollaterale ledbånd er ved den sædvanlige I-, II- og III-klassifikation, hvor en grad I-forstuvning har ringe eller ingen gap ved undersøgelse, og en grad III-forstuvning, der repræsenterer en fuldstændig tåre, defineres ved mere end 10 mm mellemrum end 10 grader øget valgusvinkling. En forstuvning af grad II, der er kendetegnet ved plastisk deformation af ledbåndet, vil vise noget gap, men mindre end 10 mm.
Et vigtigt aspekt af den fysiske undersøgelse i disse skader er at evaluere knæets neurovaskulære strukturer. Evaluering af saphenous nerve ved kontrol af fornemmelse langs den mediale del af underbenet samt palpation af poplitealarterie og fodens distale kar er nødvendig.
Skader på det laterale sikkerhedsbånd er ofte i kombination med andre skader, og historikken og fysiske undersøgelsesresultater vil blive domineret af de andre skader. Stabilitet mod varuskræfter vurderes ved hjælp af analoge metoder, nemlig forsøg på at reproducere gap med knæet i 30 graders bøjning (figur 5).
En grundig neurovaskulær undersøgelse skal udføres for at evaluere for skade på almindelig peroneal nerve, når der er mistanke om en LCL-skade. En varus deformerende kraft vil anvende trækkraft på nerven; fordi nerven er bundet til fibula, kan ikke meget trækkraft tolereres uden skade.
Højhastighedsmekanismer såsom bilulykker er tilbøjelige til at rive mere end et ledbånd . En grundig fysisk undersøgelse er yderst vigtig hos disse patienter, herunder en grundig vaskulær undersøgelse. Hvis der er flere ledbåndskader til stede, kan knæleddet forskyde sig eller subluxere. Forekomsten af en skade på poplitealarterien er ca. 50% i forbindelse med knædislokation.
Efter en grundig vaskulær undersøgelse skal følelsen vurderes tydeligt i de tibiale, dybe peroneale og overfladiske peroneale fordelinger. Motorundersøgelse bør omfatte flexor og extensor hallucis longus, tibialis anterior og gastrocnemius for at fastlægge baseline. Forekomsten af nerveskade varierer fra 4,5% til 40%. Den hyppigst berørte nerve er den almindelige peroneale nerve, men der er rapporteret om isoleret tibial nerveparese.
Patienter med en del gigt kan have en let slaphed ved valgusstress. testning med et intakt medialt sikkerhedsbånd. Dette er kendt som pseudo-slaphed. Fænomenet produceres ved tab af ledbrusk, der forårsager indsnævring af det mediale ledrum, hvilket derefter kan korrigeres ved anvendelse af en ekstern kraft.
Objektiv bevis
For en patient med knæskade og mulig skade på ledbånd er røntgenbilleder med anteroposterior og lateral visning angivet.
Medial eller lateral udvidelse antyder mulig ledbåndsforstyrrelse. I betragtning af at stress-røntgenstråler kan forværre en delvis ledbåndskade, frarådes de – især da de ikke er tilbøjelige til at ændre den akutte behandling, og MR kan give de samme oplysninger, hvis ikke mere.
Ved akutte kneskader er en MR yderst nyttig. En MR kan give oplysninger om sværhedsgrad (komplet vs. delvis brud) og placering (avulsion vs. mellemstor tåre). Selvfølgelig vil en MR også afhente tilknyttede skader. Ved kroniske tilstande kan det være nyttigt at anvende en MR, hvis og kun hvis de forventede resultater af testen dikterer styring (figur 6).
Med kroniske MCL-skader kan forkalkning ses på det mediale femoralindsættelsessted . Dette er kendt som en Pellegrini-Stieda-læsion (Figur7).
Epidemiologi
Collateral ligament og multi-ligamentous skader kan forekomme i en række forskellige mekanismer, hvilket fører til en meget forskelligartet patientpopulation, der lider af disse skader. Det mest skadede ledbånd i knæet er MCL.
Isolerede skader på LCL er meget sjældne. Skader på LCL findes næsten altid i kombination med skader på andre ledbånd, især posterolateral hjørneskade (PLC).
Multiligamentøse knæskader forekommer oftest som et resultat af høje energitraumer, og måske på grund af kønsforskelle i aktiviteter og risikosøgende adfærd, findes overvejende hos mænd. Skader med lav energi, der fører til multi-ligamentøse knæskader, er næsten udelukkende begrænset til den overvægtige befolkning.
Differentialdiagnose
Ud over kollaterale ledbånd er korsfæstet, menisken, ekstensormekanisme og ledfladerne kan blive beskadiget af en sportsskade. Det er især vigtigt her at huske det veterinære maksimum en hund kan have både lus og lopper, hvilket betyder, at opdagelsen af en skade ikke betyder afslutningen på undersøgelsen, da kombinerede skader ofte ses.
Hos pædiatriske patienter med åbne vækstplader (physes) er det vigtigt at bemærke, at MCL typisk er mere robust end den distale femorale physis og dermed mere modstandsdygtig over for skader. En mistanke om MCL-tåre hos en patient med en åben distal femoral vækstplade er derfor mere tilbøjelige til at have en fysisk skade (fraktur) end en MCL-forstuvning, og dette kan berettige en anden behandlingsstrategi.
Røde flag
Skader på mere end et ledbånd antyder muligheden for skade på poplitealarterie eller almindelig peroneal nerve.
Et tab af passivt bevægelsesområde antyder indskudt væv (såsom et stykke menisk eller ledbrusk). En anden mulig årsag til blokeret bevægelse er “knaphulning” af lårbenkondylen gennem kapslen. Dette fund er et fingerpeg om en mere alvorlig skade.
Behandlingsmuligheder og Resultater
Fordi det er ekstra led, har det mediale kollaterale ledbånd et godt helingspotentiale. Placering af patienten i et bøjle kan stabilisere knæet og lade ledbåndet heles i den passende længde. Faktisk, selvom operation er nødvendigt for andre ledbåndskader, kan det være rimeligt at lade MCL heles først.
Når en vis heling har fundet sted, er fysioterapi for styrkelse af quadriceps og hofteadduktor er angivet.
Operativ reparation kan overvejes for komplette tårer (grad III), især i forbindelse med knæskade med flere ledbånd. En anden indikation for operation er, hvis der er en forskudt distal avulsion til stede – det vil sige, hvis MCL trækker sin tibiale fastgørelse af. Kirurgi er nødvendig, fordi hvis den distale MCL trækker sig nær , pes anserine sener blokerer heling.
Ved kroniske skader, eller når der er tab af tilstrækkeligt væv til reparation, udføres en rekonstruktion med enten allograft eller autograft .
Behandling af LCL-skader dikteres normalt af tilstedeværelsen af eventuelle skader.
De fleste mennesker med skader på det mediale sikkerhedsbånd vil få et godt funktionelt opsving, men det kan tage tre måneder at komme dertil.
Resultaterne af LCL-skader dikteres normalt af svaret på behandling af de tilknyttede skader.
Risikofaktorer
Risikofaktorer for ligamentskader i knæet inkluderer deltagelse i sport og fedme.
Hos højtydende atleter, der ikke var villige til ikke at spille, kan risikoen for MCL-skader (eller forværring af en allerede tilstedeværende mild skade) mindskes ved funktionel afstivning.
Diverse
Selvom udtrykkene MCL, LCL, ACL og d PCL bruges ofte (og anvendes ovenfor, som du ser), alle fire lyder tilstrækkeligt ens, især for en lægmand, at det kan være bedre at undgå disse shibboleths og lyde ordene: “medial collateral”, “anterior cruciate” osv ..