KORT KOMMUNIKATION
Lamotrigins gunstige tolerabilitet er et velkomment fremskridt for patienter med bipolar lidelse, især i de områder, der betyder mest for patienterne: vægtøgning , træthed, sex og kognition.1 I modsætning til andre stemningsstabilisatorer mangler lamotrigin langsigtede medicinske risici. Den fare, det udgør, er snarere i starten af behandlingen, når dens humørsvingende effekter let kan overføres ved udbrud af udslæt.
Forebyggelse af udslæt på lamotrigin
Der er to måder at forhindre alvorlige udslæt på lamotrigin: titrer langsomt og stop medicinen, hvis der er nogen signifikant hududbrud inden for de første 2 måneder af behandlingen. Med disse forholdsregler falder risikoen for Stevens Johnsons syndrom fra 1% til 0,1-0,01%. 2 Desværre er frekvensen af godartede udslæt fortsat høj (10%), og disse falske alarmer kan afbryde behandlingen, lige når patienten starter for at komme sig.
For at minimere falske alarmer skal du undgå at starte lamotrigin inden for 2 uger efter en inflammatorisk sygdom (f.eks. et virussyndrom), vaccination eller udslæt og rådgive patienter om at undgå almindelige kilder til betændelse (f.eks. solskoldning, giftige planter og kontakt med nye dyr, fødevarer, sæber og kosmetik) under titrering af medicinen.3
For voksne er standardtitreringsplanen:
• Uge 1 -2: 25 mg / d; Uge 3-4: 50 mg / d; Uge 5: 100 mg / d. Måldosis: 150-250 mg / d.4
Langsom titrering anbefales til børn under 16 år:
* Fodnote: Denne tidsplan er baseret på lamotrigins FDA-godkendelse hos børn med epilepsi. Lamotrigin er ikke FDA-godkendt til børn med bipolar lidelse.
Der er to justeringer for farmakokinetiske interaktioner:
• Patienter på valproat: Reducer dosis med 50% på hvert trin i titrering. Måldosis er 50% lavere.
• Patienter på carbamazepin (eller phenobarbital, phenytoin, primidon): Dobbelt dosis på hvert trin i titrering. Måldosis er dobbelt så høj.4
Disse titreringer beskytter mod en potentielt dødelig reaktion, så der er aldrig en god grund til at afvige fra dem. Lægemidlet skal genstartes med de samme tidsplaner, hvis en patient savner mere end 5 på hinanden følgende dage af medicinen.
Håndtering af lamotriginudslæt
Når patienter ringer med udslæt, skal du vurdere, om det er systemisk tegn, tjek temperatur, overvej at tegne laboratorier og bede dem om at fotografere udslæt. Dermatologic Drug Eruption Scale (Table) viser tegn på et potentielt alvorligt udslæt.2 Patienter med alvorlige reaktioner skal henvises til et ED eller akutcenter (hvor de normalt behandles med en prednison-tilspidsning).
Rechallenge er en rimelig mulighed for mange patienter, der seponerede lamotrigin efter udslæt. Blandt de 85 offentliggjorte tilfælde af lamotrigin-genudfordring udviklede ingen Stevens Johnson syndrom; dog udviklede 10% til 15% et andet udslæt.2,7 Denne risiko mindskes ved at retitere meget langsomt og vente mindst 4 uger før genindføring af lamotrigin. Start med 5 mg / d, og øg den daglige dosis med 5 mg hver anden uge, indtil 25 mg / d er nået. Fortsæt derefter med standardtitrering.2 En hudlæge bør konsulteres, hvis det oprindelige udslæt var alvorligt (f.eks. ≥ 3 på Dermatologic Drug Eruption Scale).
Nogle gange er lamotrigin den eneste behandling, som en patient reagerer på, men de kan ikke forblive på det på grund af udslæt. Andre glutamatergiske midler kan være nyttige i disse tilfælde. Amantadin, riluzol, ketamin, pioglitazon, magnesium, D-cycloserin og dextromethorphan har alle pilotdata i stemningsforstyrrelser.8
Kognitive bivirkninger: Et tokantet sværd
Lamotrigin er mindre tilbøjelige til at forringe kognition end andre stemningsstabilisatorer, og det kan endda give kognitive fordele. Det har forbedret verbal flydende, arbejdshukommelse, opmærksomhed og koncentration i studier af bipolar lidelse og raske forsøgspersoner.9 På den anden side er negative kognitive effekter mulige med lamotrigin. Dette manifesterer sig normalt som ordfindingsvanskeligheder og forbedres med dosisreduktion.
Bivirkninger
Lamotrigins bivirkningsprofil svarer til placebo i alle kategorier undtagen søvnforstyrrelse.1 Dette præsenteres ofte som levende drømme og kan minimeres ved at dosere om morgenen og bruge adfærdsmetoder til at uddybe søvn. Andre bivirkninger forbedres normalt med dosisreduktion. Vanskeligheder med at sluge tabletterne kan styres ved at skifte til den oralt nedbrydelige form eller dosere med den mindre størrelse på 25 mg.
Lamotrigin kan øge risikoen for solskoldning, især når det tages sammen med andre lysfølsomme lægemidler (f.eks. Antipsykotika , tricykliske og –cyclinantibiotika). Anbefalede forholdsregler inkluderer en bredspektret solcreme med en SPF på mindst 30.
Sjældent rapporterer patienter om forværret humør med lamotrigin, selvom kontrollerede studier ikke har knyttet denne reaktion til medicinen. I disse tilfælde prøver jeg ofte lamotrigin igen 6-12 måneder senere.Den dysforiske reaktion gentages sjældent, og medicinen viser sig normalt at være gavnlig.
Bundlinjen
23ogMen bad engang deres medlemmer med bipolar lidelse om at rangere de behandlinger, de fandt mest nyttige.10 Overraskende nok kun en medicin kom ind i top 10. Ikke overraskende var det lamotrigin. Lægemidlets unikke fordele, som blev undersøgt i sidste måneds kolonne, forklarer kun delvist denne stemning. Genopretning ved bipolar lidelse medfører ofte omkostninger ved utålelige bivirkninger, og få patienter er villige til at foretage denne udveksling meget længe. Ikke-adhærens svæver omkring 50% i bipolar lidelse, og lamotrigin kan ofte vippe disse skalaer i en mere gunstig retning.
Oplysninger:
Dr. Aiken er direktør for Mood Treatment Center og instruktør i klinisk psykiatri ved Wake Forest University School of Medicine. Han accepterer ikke honoraria fra farmaceutiske virksomheder, men modtager honoraria fra W.W. Norton & Co. for bipolar, ikke så meget, som han medforfatter med Jim Phelps, MD. Han accepterer ikke honoraria fra farmaceutiske virksomheder.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigin i psykiatriske lidelser.J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge med lamotrigin efter udslæt: en potentiel sagserie og gennemgang af litteraturen. Psykiatri (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA, et al. Dermatologiske forholdsregler og langsommere titrering giver lav forekomst af lamotrigin-behandlingsfremmende udslæt.J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Lamictal ordineringsinformation. Adgang til 1. februar 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Tillægsvedligeholdelse lamotrigin til pædiatrisk bipolar I lidelse: en placebokontrolleret, randomiseret tilbagetrækningsundersøgelse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E, et al. Et prospektivt åbent forsøg med lamotrigin-monoterapi hos børn og unge med bipolar lidelse. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. Lamotrigin genudfordres efter hududslæt. En kombineret undersøgelse af åbne sager og en meta-analyse.Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. Rollen af calcium, glutamat og NMDA i svær depression og terapeutisk anvendelse.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanza-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Farmakologiske tilgange til bipolare lidelser og virkningen på kognition: et kritisk overblik. Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. 60 bipolar lidelsesbehandlinger sammenlignet, adgang til 1. februar 2018.