Når folk bliver såret, får de ofte at vide, at de har en skade på et givet rygmarvsniveau og får en kvalifikator, der angiver sværhedsgraden af skaden, dvs. “komplet ”Eller” ufuldstændig ”. De kan også få at vide, at de klassificeres i henhold til American Spinal Injury Association (ASIA) klassifikation, som en ASIA A, B, C eller D. De kan også få at vide, at de har en knoglebrud eller involvering af en eller flere rygsøjlesegmenter eller vertebrale niveauer. Hvad de fleste ikke ved, er, at læger ofte er forvirrede over definitionen af rygmarvsskadesniveauer, definitionen af komplet og ufuldstændig skade og klassificeringen af rygmarvsskade. I begyndelsen af 1990erne, da jeg var formand for det udvalg, der hjalp med at definere den nuværende accepterede ASIA-klassifikation, var der ingen enkelt definition af niveau, fuldstændighed af skade eller klassificering. I denne artikel vil jeg kort behandle spørgsmålet om niveauer af rygmarvsskader, definitionen af “komplet” rygmarvsskade og ASIA-klassificeringsmetoden mod rygmarvsskade.
Segmentniveauer for vertebral vs. ledning
Rygmarven er placeret inden i rygsøjlen. Rygsøjlen består af en række hvirvelsegmenter. Rygmarven selv har “neurologiske” segmentniveauer, der er defineret af rygmarvsrødderne, der kommer ind i og eksisterer rygsøjlen mellem hvert af hvirvelsegmenterne. Som vist i figuren svarer rygmarvsegmentniveauerne ikke nødvendigvis til de knoglesegmenter. Rygsøjleniveauerne er angivet på venstre side, mens ledningssegmentniveauerne er angivet for cervikal (rød), thorax (grøn), lænde (blå) og sakral (gul) ledning.
Hvirvelsegmenter. Der er 7 livmoderhals (nakke), 12 thorax (bryst), 5 lændehvirvler (ryg) og 5 sakrale (hale) ryghvirvler. Brysthvirvlerne er defineret af rygmarvsegmenterne er ikke nødvendigvis placeret på de samme vertebrale niveauer. For eksempel, mens C1-ledningen er placeret ved C1-hvirvlen, er C8-ledningen placeret ved C7-hvirvlen. Mens T1-ledningen er placeret ved T1-hvirvlen, er T12-ledningen placeret ved T8-hvirvlen. Lændesnoren er placeret mellem T9 og T11 hvirvler. Sakralsnoren er placeret mellem T12 til L2 ryghvirvler.
Spinal Roots. Spinalrødderne til C1 forlader rygsøjlen ved krydset atlanto-occiput. Spinalrødderne til C2 forlader rygsøjlen ved atlanto-aksen. C3-rødderne går ud mellem C2 og C3. C8-roden går ud mellem C7 og C8. Den første thoraxrod eller T1 går ud af rygmarven mellem T1 og T2 hvirvellegemer. T12-roden forlader rygmarven mellem T1 og L1. L1-roden forlader rygmarven mellem L1- og L2-legemer. L5-roden forlader ledningen mellem L1- og S1-legemer.
Cervical Cord. Det første og andet livmoderhalssegment er specielt, fordi det er det, der holder hovedet. Nederste del af hovedet kaldes Occiput. Den første halshvirvel, hvorpå hovedet ligger, kaldes undertiden Atlas efter den græske mytologiske figur, der holdt jorden op. Den anden halshvirvel kaldes undertiden Axis, hvorpå Atlas drejer. Grænsefladen mellem occiput og atlas kaldes derfor atlanto-occiput junction. Grænsefladen mellem den første og anden hvirvel kaldes atlanto-aksens kryds. C3-ledningen indeholder phrenic nucleus. Livmoderhalsledningen innerverer deltoiderne (C4), biceps (C4-5), håndledsforlængere (C6), triceps (C7), håndledsforlængere (C8) og håndmuskler (C8-T1).
Thoracic Cord. Brysthvirvelsegmenterne er defineret af dem, der har ribben. Disse vertebrale segmenter er også meget specielle, fordi de danner bagvæggen i lungehulen og ribbenene. Spinalrødderne danner nerverne mellem mellembenene (mellem ribbenene), der løber på undersiden af ribbenene, og disse nerver styrer de mellemliggende muskler og tilhørende dermatomer.
Lumbosacral Cord. Den lumbosacrale hvirvel udgør resten af segmenterne under brysthvirvlerne. Den lumbosacrale rygmarv starter dog ved omkring T9 og fortsætter kun til L2. Den indeholder de fleste af de segmenter, der innerverer hofte og ben, såvel som bagdel og anale regioner.
Cauda Equina. Hos mennesker ender rygmarven på L2 vertebral niveau. Spidsen af rygmarven kaldes conus. Under conus er der en spray af rygsøjler, der ofte kaldes cauda equina eller hestens hale. Skader på T12- og L1-ryghvirvler beskadiger lændesnor Skader på L2 skader ofte conus. Skader under L2 involverer normalt cauda equina og repræsenterer skader på rygmarvsrødder snarere end korrekt rygmarv.
Sammenfattende er rygmarvs- og rygmarvsegmentniveau ikke nødvendigvis det samme.I den øverste rygmarv matcher de første to livmoderhalssegmenter omtrent de første to livmoderhalsniveauer. Imidlertid er C3 til C8-segmenterne i rygmarvene placeret mellem C3 til C7 knoglehvirvelniveauer. Ligeledes matcher de første to thoraxstrengsegmenter omtrent i de første to thorax vertebrale niveauer i thorax rygmarven. Imidlertid er T3 til T12 ledningssegmenter placeret mellem T3 til T8. Lændesnorens segmenter er placeret på T9 til T11 niveauer, mens de sakrale segmenter er placeret fra T12 til L1. Spidsen af rygmarven eller conus er placeret på L2 vertebral niveau. Under L2 er der kun rygmarvsrødder, kaldet cauda equina.
Sensoriske kontra motorniveauer
Et dermatom er en hudplast, der er innerveret af et givet rygmarvsniveau. Figur 2 er taget fra ASIA-klassificeringsmanualen, der kan fås fra ASIAs websted. Hvert dermatom har et specifikt anbefalet punkt til testning og vist i figuren. Efter skade kan dermatomerne ekspandere eller trække sig sammen afhængigt af rygmarvens plasticitet.
C2 til C4. C2-dermatomet dækker nakkeknuden og den øverste del af nakken. C3 dækker den nedre del af nakken til kravebenet (den vandrette knogle, der går til skulderen. C4 dækker området lige under kravebenet.
C5 til T1. Disse dermatomer er alle placeret i armene. C5 dækker den laterale arm ved og over albuen. C6 dækker underarmen og den radiale (tommelfinger) side af hånden. C7 er langfingeren, C8 er de laterale aspekter af hånden, og T1 dækker den mediale side af underarmen .
T2 til T12. Brystkassen dækker aksillærområdet og brystområdet. T3 til T12 dækker brystet og tilbage til hoftebæltet. Brystvorterne er placeret i midten af T4. T10 er placeret ved navlen T12 ender lige over hoftebæltet.
L1 til L5. Det kutane dermatom, der repræsenterer hoftebæltet og lysken, er innerveret af L1 rygmarv. L2 og 3 dækker den forreste del af lårene. L4 og L5 dækker mediale og laterale aspekter af underbenet.
S1 til S5. S1 dækker hælen og den midterste del af benet. S2 dækker bagsiden af lårene. S 3 dækker den mediale side af balderne og S4-5 dækker perinealområdet. S5 er naturligvis det laveste dermatom og repræsenterer huden umiddelbart ved og ved siden af anus.
Ti muskelgrupper repræsenterer den motoriske innervation af cervikal og lumbosacral rygmarv. ASIA-systemet inkluderer ikke mavemusklerne (dvs. T10-11), fordi thoraxniveauerne er meget lettere at bestemme ud fra sensoriske niveauer. Det udelukker også visse muskler (f.eks. Hamstrings), fordi de segmentniveau, der innerverer dem, allerede er repræsenteret af andre muskler.
Arm- og håndmuskler. C5 repræsenterer albuefleksorer (biceps), C6 håndledsforlængere, C7 albueforlængere (triceps), C8 fingerbøjere og T1 lillefinger bortfører (udadgående bevægelse af pinkfinger).
Ben og fodmuskler. Benmusklerne repræsenterer lændesegmenterne, dvs. L2 er hoftefleksorer (psoas), L3 knæforlængere (quadriceps), L4 ankel dorsiflexorer (anterior tibialis), L5 lange tåforlængere (hallucis longus), S1 ankel plantar flexors (gastrocnemius).
Den analfinkter er innerveret af S4-5-ledningen og repræsenterer enden af rygmarven. Den anale lukkemuskel er en kritisk del af undersøgelsen af rygmarvsskader. Hvis personen har en frivillig anal sammentrækning, uanset andet fund, er denne person pr. Definition en motorisk ufuldstændig skade.
Det er vigtigt at bemærke, at de muskelgrupper, der er specificeret i ASIA-klassifikationerne, repræsenterer en brutto over forenkling af situationen. Næsten hver muskel modtog innervering fra to eller flere segmenter.
Sammenfattende tjener rygmarvsegmentet specifikke motoriske og sensoriske regioner i kroppen. De sensoriske regioner kaldes dermatomer, hvor hvert segment af rygmarven innerverer et særligt hudområde. Fordelingen af disse dermatomer er relativt ligetil undtagen på lemmerne. I armene er de cervikale dermatomer C5 til T1 anbragt fra proximal radial (C5) til distal (C6-8) og proximal medial (T1). I benene dækker L1 til L5 dermatomer den forreste del af benet fra proksimal til distal, mens de sakrale dermatomer dækker bagsiden af benet.
Rygmarvsskadesniveauer
Forskelle mellem neurologiske og rehabiliteringsdefinitioner af rygmarvsskadesniveauer. Læger bruger to forskellige definitioner for rygmarvsskadesniveauer. I betragtning af den samme neurologiske undersøgelse og fund kan neurologer og fysiater ikke tildele det samme rygmarvsskadeniveau.Generelt definerer neurologer niveauet for skade som det første spinal segmentniveau, der viser unormalt neurologisk tab. Således, for eksempel, hvis en person har tab af biceps, siges motorens niveau for skaden ofte at være C4. I modsætning hertil har fysiologer eller rehabiliteringslæger tendens til at definere niveauet for skade som det laveste spinal segmentniveau, der er normalt. Således, hvis en patient har normale C3-fornemmelser og fraværende C4-sensation, vil en læge sige, at det sensoriske niveau er C3, mens en neurolog eller neurokirurg vil kalde det et C4-skadeniveau. De fleste ortopædkirurger har en tendens til at henvise til knogleskadesniveauet som skadesniveauet.
Eksempel: De mest almindelige cervikale spinalskader involverer C4 eller C5. Tag for eksempel en person, der har haft en brist i C5-rygsøjlen. En brudbrud indikerer normalt alvorligt traume i hvirvellegemet, der typisk skader C6-rygmarven placeret ved C5-hvirvlerne og også C4-spinalrødderne, der går ud af rygsøjlen mellem C4- og C5-hvirvlen. En sådan skade bør medføre tab af fornemmelser i C4-dermatom og svage deltoider (C4) på grund af skade på C4-rødderne. På grund af ødem (hævelse af rygmarven) kan biceps (C5) oprindeligt være svag, men skal komme sig. Håndledsforlængerne (C6) skal dog forblive svage, og følelsen ved og under C6 bør være alvorligt kompromitteret. En neurokirurg eller neurolog, der undersøger ovennævnte patient, ville normalt konkludere, at der er en brudbrud ved C5 fra røntgenstrålerne, et indledende sensorisk niveau ved C4 (det første unormale sensoriske dermatom) og det delvise tab af deltoider og biceps ville antyde en motor niveau ved C4 (det højeste unormale muskelniveau). Over tid, når patienten genopretter C4-rødderne og C5-rygmarven, skal både det sensoriske niveau og det motoriske niveau ende på C6. Sådan genopretning tilskrives ofte “rod” -genopretning. På den anden side vil en læge konkludere, at patienten oprindeligt har et C3-sensorisk niveau, et C4-motorniveau og et C5-rygsøjleniveau. Hvis patienten genopretter C4-roden og C5-ledningen, ville lægen konkludere, at både sensorisk og motorisk niveau er C5.
Uoverensstemmende niveauer af nedre thorax vertebrale og ledningsniveauer. Spinal vertebrale og lednings segmentniveauer bliver stadig mere uoverensstemmende længere nede i rygsøjlen Eksempelvis vil en T8 vertebral skade resultere i et T12 rygmarv eller neurologisk niveau. En T11 vertebral skade vil faktisk resultere i et L5 lændehvirvelsøjleniveau. De fleste patienter og endda mange læger forstår ikke, hvor uoverensstemmende rygsøjlen og rygmarven er ledningsniveauer kan komme i den nedre rygmarv.
Eksempel: Den mest almindelige thorax rygmarvsskade involverer T11 og T12. En patient med en T11 vertebral skade kan have eller genoprette fornemmelser i L1 gennem L4 dermatomer wh der inkluderer den forreste del af benet ned til midten af skinnebenet. Derudover bør en sådan patient genvinde hofteforlængere, knæforlængere og endda ankeldorsifleksion. Imidlertid kan de sakrale funktioner, herunder tarm og blære og mange af benets bøjningsfunktioner være fraværende eller svage. Som i tilfælde af cervikal og thorax rygmarvsskade er det vigtigt at vurdere både sensorisk og motorisk funktion.
Conus og Cauda Equina Skader. Skader på rygsøjlen ved L2 eller lavere vil beskadige spidsen af rygmarven, kaldet conus, eller sprayen af rygsøjlerødder, der falder ned til de rette rygmarvsniveauer for at forlade rygmarvskanalen eller den kaudale equina. Bemærk, at spinalrødderne for L2 til S5 alle falder ned i cauda equina, og skade på disse rødder vil forstyrre sensoriske og motoriske fibre fra disse segmenter. Strengt taget er rygmarvsrødderne en del af det perifere nervesystem i modsætning til rygmarven. Perifere nerver formodes at være i stand til at regenere til en vis grad. Imidlertid er spinalrødderne forskellige i perifere nerver i to henseender. For det første er neuroner, hvorfra sensoriske axoner stammer, placeret i dorsale rodganglier (DRG), som er placeret lige uden for rygsøjlen. Den ene gren af DRG går ind i rygmarven (kaldet den centrale gren) og den anden er den perifere gren.
Således beskadiger en rygmarvsskade den centrale gren af sensorisk nerve, mens perifer nerveskade beskadiger normalt den perifere gren. Den sensoriske axon skal vokse tilbage ind i rygmarven for at genoprette funktionen, og de vil generelt ikke gøre det på grund af axonal vækstinhibitorer i rygmarven og især ved den såkaldte PNS-CNS-krydsning ved den dorsale rodindgangszone. For det andet indeholder cauda equina rygmarvs ventrale rødder, gennem hvilke motoraksoner i rygmarven passerer til innerverede muskler. Hvis skaden på den ventrale rod er tæt på motoneurons, der sendte axonerne, kan skaden beskadige selve motoneuron.Begge disse faktorer reducerer sandsynligheden for neurologisk genopretning i en cauda equina-skade sammenlignet med en perifer nerveskade.
Komplet versus ufuldstændig skade
De fleste klinikere beskriver almindeligvis skader som “komplette” eller “ufuldstændig”.
Traditionelt betyder “komplet” rygmarvsskade ikke at have nogen frivillig motorisk eller bevidst sensorisk funktion under skadestedet. Denne definition er imidlertid ofte vanskelig at anvende. De følgende tre eksempler illustrerer svagheder og tvetydighed i den traditionelle definition. ASIA-komitéen overvejede disse spørgsmål, da den formulerede klassificeringssystemet for rygmarvsskade i 1992.
- Zone med delvis bevarelse. Nogle mennesker har en vis funktion i flere segmenter under skadestedet, men hvorunder ingen motorisk og sensorisk funktion var til stede. Dette er faktisk ret almindeligt. Mange mennesker har zoner med delvis konservering. Er en sådan person “komplet” eller “ufuldstændig”, og på hvilket niveau el?
- Sidebevarelse. En person kan have delvis bevarelse af funktionen på den ene side, men ikke på den anden eller på et andet niveau. For eksempel, hvis en person har et C4-niveau på den ene side og et T1-niveau på den anden side, er personen fuldstændig og på hvilket niveau?
- Gendannelse af funktion. En person kan oprindeligt ikke have nogen funktion under skadens niveau, men genvinder betydelig motorisk eller sensorisk funktion under skadestedet. Var denne person en “komplet” rygmarvsskade og blev “komplet”? Dette er ikke et trivielt spørgsmål, for hvis man har et klinisk forsøg, der angiver “komplette” rygmarvsskader, skal der fastsættes et tidspunkt for, hvornår status blev bestemt.
De fleste klinikere vil overveje en person som fuldstændig, hvis personen har et niveau, under hvilket ingen funktion er til stede. ASIA-udvalget besluttede at tage dette kriterium til sin logiske grænse, dvs. hvis personen har et hvilket som helst spinalniveau, under hvilket der ikke er nogen neurologisk funktion, vil denne person blive klassificeret som en “komplet” skade. Dette oversættes til en simpel definition af “komplet” rygmarvsskade: en person er en “komplet”, hvis de ikke har motorisk og sensorisk funktion i det anale og perineale område, der repræsenterer den laveste sakrale ledning (S4-S5).
Beslutningen om at gøre fravær og tilstedeværelse af funktion ved S4-5 til definitionen af “komplet” skade løste ikke kun problemet med zonen med delvis bevarelse, men lateral bevarelse af funktion, men det løste også spørgsmålet om genopretning af Som det viser sig, var meget få patienter, der har tab af S4 / 5-funktion, genoprettet en sådan funktion spontant. Som vist i figur 3 nedenfor, mens dette forenkler kriteriet for at vurdere, om en skade er “komplet”, besluttede ASIA-klassifikationsudvalget at både motoriske og sensoriske niveauer skal udtrykkes på hver side separat såvel som zonen for delvis konservering.
I sidste ende er det hele sagsøgning om “komplet” versus “ufuldstændig” skade kan være et voldsomt problem. Fraværet af motorisk og sensorisk funktion under skadestedet betyder ikke nødvendigvis, at der ikke er nogen axoner, der krydser skadestedet. Mange klinikere sidestiller en “komplet” rygmarvsskade med manglen på axoner, der krydser skadestedet. Imidlertid antyder mange dyre- og kliniske data, at et dyr eller en person uden funktion under skadestedet kan genoprette en eller anden funktion, når rygmarven genoptages. (i tilfælde af en arteriovenøs misdannelse, der forårsager iskæmi i ledningen), dekomprimeres (i tilfælde af en rygmarv, der er kronisk komprimeret) eller behandles med et lægemiddel såsom 4-aminopyridin. Mærkningen af en person som værende “komplet ”Eller” ufuldstændig ”, bør efter min mening ikke bruges til at nægte en person håb eller terapi.
Klassificering af rygmarvsskadens sværhedsgrad
Klinikere har længe brugt en klinisk skala til at klassificere sværhedsgraden af neurologisk tab. udtænkt i Stokes Manville før Anden Verdenskrig og populariseret af Frankel i 1970erne, adskilte den oprindelige scoringsmetode patienter i fem kategorier, dvs. ingen funktion (A), kun sensorisk (B), noget sensorisk og motorisk konservering (C), nyttig motorfunktion (D) og normal (E).
ASIA Impairment Scale er som følger Frankel-skalaen, men adskiller sig fra den ældre skala i flere vigtige henseender. For det første defineres ASIA A i stedet for ingen funktion under skadesniveauet som en person uden motorisk eller sensorisk funktion bevaret i de sakrale segmenter S4-S5. Denne definition er klar og utvetydig. ASIA B er stort set identisk med Frankel B, men tilføjer kravet om bevaret sakral S4-S5-funktion. Det skal bemærkes, at ASIA A- og B-klassificering helt afhænger af en enkelt observation, dvs. bevarelse af motorisk og sensorisk funktion af S4-5.
ASIA-skalaen tilføjede også kvantitative kriterier for C og D. Den oprindelige Frankel-skala bad klinikere om at evaluere nytten af underekstremitetsfunktion. Dette introducerede ikke kun et subjektivt element i skalaen, men ignorerede arm- og håndfunktion hos patienter med cervikal rygmarvsskade. For at omgå dette problem fastlagde ASIA, at en patient ville være en ASIA C, hvis mere end halvdelen af de evaluerede muskler havde en karakter på mindre end 3/5. Hvis ikke, blev personen tildelt ASIA D.
ASIA E er af interesse, fordi det indebærer, at nogen kan have rygmarvsskade uden at have nogen neurologiske underskud, der i det mindste kan påvises ved en neurologisk undersøgelse af denne type. ASIAs motoriske og sensoriske score er muligvis ikke følsomme over for subtil svaghed, tilstedeværelse af spasticitet, smerte og visse former for dystesi, der kan være et resultat af rygmarvsskade. Bemærk, at en sådan person vil blive kategoriseret som en ASIA E.
Disse ændringer i ASIA-skalaen forbedrede klassificeringens pålidelighed og konsistens markant. Selvom det var mere logisk, betyder den nye definition af “komplet” skade ikke nødvendigvis, at det bedre afspejler skadens sværhedsgrad. Er der for eksempel en situation, hvor en person kan være en ASIA B og bedre stillet ASIA C eller endda ASIA D ?
Den nye ASIA A-kategorisering viser sig at være mere forudsigelig for prognosen end den foregående definition, hvor tilstedeværelsen af funktion flere segmenter under skadestedet, men fraværet af funktion under et givet niveau kunne tolkes som en “ufuldstændig” rygmarvsskade.
ASIA-komiteen klassificerede også ufuldstændige rygmarvsskader i fem typer. Et centralt ledningssyndrom er forbundet med større tab af øvre lemmerfunktion sammenlignet med underbenene. Brown-Sequard syndromet skyldes en læsion i rygmarven. Fremre ledersyndrom opstår, når skaden påvirker de forreste rygmarvskanaler, inklusive vestibulospnal-kanalen. Conus medullaris og cauda equina syndromer opstår med beskadigelse af ledningens conus eller rygmarvsrødder.
Konklusion
Meget forvirring omgiver terminologien forbundet med rygmarvsskadesniveauer, sværhedsgrad og klassificering . American Spinal Injury Association forsøgte at sortere nogle af disse problemer og standardisere det sprog, der bruges til at beskrive rygmarvsskade. ASIA-rygmarvsskadeklassificeringsmetoden er nu blevet vedtaget af næsten alle større organisationer, der er forbundet med rygmarvsskade. Dette har resulteret i, at mere ensartet terminologi er brugt til at / beskrive fundene ved rygmarvsskade rundt om i verden.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers University, Piscataway, NJ