I denne artikel
Betydningen af traumatiske begivenheder
I sin oprindelige DSM-III-formulering blev en traumatisk begivenhed begrebet som en katastrofal stressor, der lå uden for den sædvanlige menneskelige oplevelses rækkevidde. Indrammere af den oprindelige PTSD-diagnose havde i tankerne begivenheder som krig, tortur, voldtægt, nazisternes holocaust, atombomberne i Hiroshima og Nagasaki, naturkatastrofer (såsom jordskælv, orkaner og vulkanudbrud) og menneskeskabte katastrofer (såsom fabrikseksplosioner, flyulykker og bilulykker). De betragtede traumatiske begivenheder som klart forskellige fra de meget smertefulde stressfaktorer, der udgør de normale omskiftninger i livet såsom skilsmisse, fiasko, afvisning, alvorlig sygdom, økonomiske tilbageførsler og lignende. (Ved denne logik ville negative psykologiske reaktioner på sådanne “almindelige stressfaktorer” i DSM-III-termer blive karakteriseret som justeringsforstyrrelser snarere end PTSD.) Denne dikotomisering mellem traumatiske og andre stressfaktorer var baseret på den antagelse, at selvom de fleste individer har evnen til at klare almindelig stress, deres adaptive kapacitet vil sandsynligvis blive overvældet, når de konfronteres med en traumatisk stressor.
PTSD er unik blandt psykiatriske diagnoser på grund af den store betydning, der lægges på det etiologiske middel, den traumatiske stressfaktor. Faktisk kan man ikke stille en PTSD-diagnose, medmindre patienten faktisk har opfyldt “stresskriteriet”, hvilket betyder, at han eller hun har været udsat for en begivenhed, der betragtes som traumatisk. Klinisk erfaring med PTSD-diagnosen har imidlertid vist, at der er individuelle forskelle med hensyn til evnen til at klare katastrofal stress. Derfor, mens de fleste mennesker, der udsættes for traumatiske hændelser, ikke udvikler PTSD, fortsætter andre med at udvikle fuldblæst syndrom. Sådanne observationer har bedt om anerkendelsen af, at traumer, ligesom smerte, ikke er et eksternt fænomen, der kan objektiviseres fuldstændigt. Ligesom smerte filtreres den traumatiske oplevelse gennem kognitive og følelsesmæssige processer, før den kan vurderes som en ekstrem trussel. På grund af individuelle forskelle i denne vurderingsproces ser forskellige mennesker ud til at have forskellige traumetærskler, nogle mere beskyttet mod og nogle mere sårbare over for at udvikle kliniske symptomer efter udsættelse for ekstremt stressende situationer. Selv om der i øjeblikket er fornyet interesse for subjektive aspekter af traumatisk eksponering, skal det understreges, at begivenheder som voldtægt, tortur, folkedrab og alvorlig krigszonestress opleves som traumatiske begivenheder af næsten alle.
Revisioner af PTSD diagnostiske kriterier
DSM-III diagnostiske kriterier for PTSD blev revideret i DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) og DSM-IV -TR (2000) (2-5). Et meget lignende syndrom er klassificeret i ICD-10 (ICD-10-klassificeringen af mentale og adfærdsmæssige lidelser: kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer) (6). Et vigtigt fund, som ikke var tydeligt, da PTSD først blev foreslået som en diagnose i 1980, er at det er relativt almindeligt. Nylige data fra National Comorbidity Survey Replication indikerer, at PTSD-prævalensniveauerne er henholdsvis 3,6% og 9,7% blandt amerikanske mænd og kvinder (7). PTSD-priser er meget højere i indstillinger efter konflikt som Algeriet (37%), Cambodja (28%), Etiopien (16%) og Gaza (18%) (8).
DSM- IV Diagnostiske kriterier for PTSD omfattede en historie med eksponering for en traumatisk begivenhed og symptomer fra hver af de tre symptomklynger: påtrængende erindringer, undgående / bedøvende symptomer og hyper-ophidselse symptomer. Et femte kriterium vedrørte varighed af symptomer; og et sjette kriterium foreskrev, at PTSD-symptomer skal forårsage betydelig nød eller funktionsnedsættelse.
Den seneste revision, DSM-5 (2013), har foretaget en række bemærkelsesværdige evidensbaserede revisioner af PTSD-diagnostiske kriterier , med både vigtige konceptuelle og kliniske implikationer (9). For det første, fordi det er blevet tydeligt, at PTSD ikke kun er en frygtbaseret angstlidelse (som beskrevet i både DSM-III og DSM-IV), har PTSD i DSM-5 udvidet til at omfatte anhedoniske / dysforiske præsentationer, som er mest fremtrædende . Sådanne præsentationer er præget af negative kognitioner og humørtilstande såvel som forstyrrende (f.eks. Vrede, impulsive, hensynsløse og selvdestruktive) adfærdssymptomer. Desuden er PTSD ikke længere kategoriseret som en angstlidelse som et resultat af forskningsbaserede ændringer i diagnosen. PTSD er nu klassificeret i en ny kategori, traume- og stressrelaterede lidelser, hvor starten af enhver lidelse er forud for eksponering for en traumatisk eller på anden måde ugunstig miljøhændelse. Andre ændringer i diagnostiske kriterier vil blive beskrevet nedenfor.
DSM-5-kriterier for PTSD-diagnose
Som nævnt ovenfor specificerer “A” -stressterskriteriet, at en person har været udsat for en katastrofal begivenhed, der involverer faktisk eller truet død eller skade, eller en trussel mod sig selv eller andres fysiske integritet (såsom seksuel vold). Indirekte eksponering inkluderer læring om voldelig eller utilsigtet død eller udøvelse af seksuel vold til en elsket. Eksponering gennem elektroniske medier (f.eks. Tv-billeder 9/11 angrebene på World Trade Center) betragtes ikke som en traumatisk begivenhed. På den anden side betragtes gentagen, indirekte eksponering (normalt som en del af et professionelt ansvar) for de grufulde og forfærdelige konsekvenser af en traumatisk begivenhed (f.eks. Politipersonale, kropshåndterere osv.) Som traumatisk.
Før vi beskriver BE-symptomklyngerne, er det vigtigt at forstå, at et nyt træk ved DSM-5 er, at alle disse symptomer skal have haft deres debut eller er blevet væsentligt forværret efter eksponering for den traumatiske begivenhed.
“B” eller påtrængende erindringskriterium inkluderer symptomer, der måske er de mest karakteristiske og let identificerbare symptomer på PTSD. For personer med PTSD forbliver den traumatiske begivenhed, nogle gange i årtier eller en levetid, en dominerende psykologisk oplevelse, der bevarer sin magt til fremkalder panik, rædsel, frygt, sorg eller fortvivlelse. Disse følelser manifesterer sig under påtrængende dagtimebilleder af begivenheden, traumatiske mareridt og levende gengivelser kendt som PTSD-flashbacks (som er dissociative episoder des). Desuden har traumarelaterede stimuli, der udløser erindringer om den oprindelige begivenhed, magten til at fremkalde mentale billeder, følelsesmæssige reaktioner og fysiologiske reaktioner forbundet med traumet. Forskere kan bruge dette fænomen til at reproducere PTSD-symptomer i laboratoriet ved at udsætte berørte personer for auditive eller visuelle traumerelaterede stimuli (10).
“C” eller undgåelseskriteriet består af adfærdsmæssige strategier, som PTSD-patienter bruger i et forsøg på at reducere sandsynligheden for, at de udsætter sig for traumerelaterede stimuli. PTSD-patienter bruger også disse strategier i et forsøg på at minimere intensiteten af deres psykologiske respons, hvis de udsættes for sådanne stimuli. Adfærdsmæssige strategier inkluderer at undgå enhver tanke eller situation, som sandsynligvis vil fremkalde ubehagelige traumatiske minder. I sin ekstreme manifestation kan undgåelsesadfærd overfladisk ligne agorafobi, fordi PTSD-personen er bange for at forlade huset af frygt for at konfrontere påmindelser om den eller de traumatiske begivenheder.
Symptomer inkluderet i “D” eller negativ kognition og humørkriterium afspejler vedvarende ændringer i overbevisninger eller humør, der er udviklet efter eksponering for den traumatiske begivenhed. Mennesker med PTSD har ofte fejlagtige erkendelser om årsagerne til eller konsekvenserne af den traumatiske begivenhed, der får dem til at bebrejde sig selv eller andre. En relateret fejlagtig vurdering er den almindelige tro på, at man er utilstrækkelig, svag eller ændret permanent til det værre, da eksponering for den traumatiske begivenhed, eller at man har en permanent ændring af forventningerne til fremtiden på grund af begivenheden (f.eks. “Intet godt kan ske med mig, “” ingen kan stole på, “” verden er helt farlig, “” folk vil altid forsøge at kontrollere mig “). Ud over negative vurderinger om fortid, nutid og fremtid har mennesker med PTSD en bred forskellige negative følelsesmæssige tilstande som vrede, skyld eller skam. Dissociativ psykogen amnesi er inkluderet i denne symptomklynge og involverer afskæring af den bevidste oplevelse af traumebaserede minder og følelser. Andre symptomer inkluderer nedsat interesse for betydelige aktiviteter og følelse af løsrivelse eller endelig, selvom personer med PTSD lider af vedvarende negative følelser, er de ude af stand til at opleve positive følelser som kærlighed, glæde eller nydelse. ch indsnævret påvirkning gør det ekstremt vanskeligt at opretholde et tæt ægteskabelig eller på anden måde meningsfuldt interpersonelt forhold.
Symptomer inkluderet i “E” eller ændringer i ophidselse eller reaktivitetskriterium ligner mest dem, der ses i panik og generel angst . Mens symptomer som søvnløshed og kognitiv svækkelse er generiske angstsymptomer, er hypervågenhed og forskrækkelse mere karakteristisk for PTSD. Hypervigilansen i PTSD kan undertiden blive så intens, at den ser ud som åbenlyst paranoia. Den skræmmende reaktion har et unikt neurobiologisk substrat og kan faktisk være det mest patognomiske PTSD-symptom. DSM-IVs kriterium D2, irritabilitet eller vredeudbrud er blevet adskilt i følelsesmæssige (f.eks. D4) og adfærdsmæssige (f.eks. E1) komponenter i DSM-5. Irritable og vrede udbrud kan undertiden udtrykkes som aggressiv opførsel. Endelig hensynsløs og selvdestruktiv opførsel såsom impulsive handlinger, usikker sex, hensynsløs kørsel og selvmordsadfærd er for nylig inkluderet i DSM-5, som kriterium E2.
“F” eller varighedskriteriet specificerer, at symptomerne skal vare i mindst en måned, før PTSD kan diagnosticeres.
Kriteriet “G” eller funktionel betydning specificerer, at den overlevende skal oplever betydelig social, erhvervsmæssig eller anden lidelse som et resultat af disse symptomer.
“H” eller eksklusionskriteriet specificerer, at symptomerne ikke skyldes medicin, stofbrug eller anden sygdom.
Tilbage til toppen
Vurdering af PTSD
Siden 1980 har der været stor opmærksomhed omkring udviklingen af instrumenter til vurdering af PTSD. Keane og medarbejdere (10), der arbejdede sammen med Vietnam-krigsområdeveteraner, udviklede først både psykometriske og psykofysiologiske vurderingsteknikker, der har vist sig at være både gyldige og pålidelige. Andre efterforskere har ændret sådanne vurderingsinstrumenter og brugt dem sammen med overlevende fra naturkatastrofer, voldtægt / incestoverlevende og andre traumatiserede individer. Disse vurderingsteknikker er blevet anvendt i de ovennævnte epidemiologiske undersøgelser og i andre forskningsprotokoller.
Neurobiologi
Neurobiologisk forskning indikerer, at PTSD kan være forbundet med stabile neurobiologiske ændringer i både det centrale og det autonome nervesystem. Psykofysiologiske ændringer forbundet med PTSD inkluderer hyperarousal af det sympatiske nervesystem, øget følsomhed og forstærkning af den akustiske start-blink-refleks og søvnabnormiteter. Neurofarmakologiske og neuroendokrine abnormiteter er blevet påvist i de fleste hjernemekanismer, der har udviklet sig til at klare, tilpasse og bevare arten. Disse inkluderer det noradrenerge, hypothalamus-hypofyse-adrenokortikal, serotonerge, glutamatergiske, skjoldbruskkirtel, endogen opioid og andre systemer. Strukturel hjernedannelse antyder reduceret volumen af hippocampus og forreste cingulat. Funktionel hjernedannelse antyder overdreven amygdala-aktivitet og reduceret aktivering af præfrontal cortex og hippocampus. Disse oplysninger gennemgås udførligt andre steder (11-12).
Langsgående udtryk
Forskning i længderetningen har vist, at PTSD kan blive en kronisk psykiatrisk lidelse og kan vedvare i årtier og nogle gange i et helt liv. Patienter med kronisk PTSD udviser ofte et langsgående forløb præget af remissioner og tilbagefald. Der er også en forsinket variant af PTSD, hvor personer, der udsættes for en traumatisk begivenhed, ikke udviser det fulde PTSD-syndrom før måneder eller år derefter. DSM-IV “s” forsinkede debut “er blevet ændret til” forsinket udtryk “i DSM-5 for at afklare, at selv om fulde diagnostiske kriterier muligvis ikke bliver opfyldt før mindst 6 måneder efter traumet, kan debut og ekspression af nogle symptomer være øjeblikkelig. Normalt er det tilskyndende udfældende middel en situation, der ligner det oprindelige traume på en væsentlig måde (for eksempel en krigsveteran, hvis barn udsendes til en krigszone eller en voldtagsoverlevende, der seksuelt chikaneres eller overfaldes år senere). p>
Samtidig forekommende betingelser
Hvis en person opfylder diagnostiske kriterier for PTSD, er det sandsynligt, at han eller hun vil opfylde DSM-5-kriterierne for en eller flere yderligere diagnoser (13). inkluderer disse comorbide diagnoser større affektive lidelser, dysthymi, alkohol- eller stofmisbrugsforstyrrelser, angstlidelser eller personlighedsforstyrrelser. Der er et legitimt spørgsmål om den høje hastighed af diagnostisk comorbiditet set med PTSD er en artefakt af vores nuværende beslutningsregler PTSD diagnose, da der ikke er eksklusionskriterier i DSM-5. Under alle omstændigheder komplicerer høje comorbiditetsbehandlingsbeslutninger for patienter med PTSD, da klinikeren skal beslutte, om de comorbide lidelser skal behandles samtidigt eller sekventielt.
Klassificering og undertyper
PTSD betragtes ikke længere som en angstlidelse, men er blevet omklassificeret som en traume- og stressrelateret lidelse, fordi den har en række kliniske præsentationer, som diskuteret tidligere. Derudover er to nye undertyper inkluderet i DSM-5. Den dissociative undertype inkluderer individer, der opfylder de fulde PTSD-kriterier, men som også udviser enten depersonalisering eller derealisering (f.eks. Ændringer i oplevelsen af sig selv og verden hhv.). Børnehaveundertypen gælder for børn, der er seks år og yngre; den har færre symptomer (især i “D” -klyngen, fordi det er vanskeligt for små børn at rapportere om deres indre tanker og følelser) og har også lavere symptomgrænser for at opfylde fulde PTSD-kriterier.
Spørgsmål, der skal overvejes
Spørgsmål, der er tilbage om selve syndromet, inkluderer: hvad er det kliniske forløb for ubehandlet PTSD; er der andre undertyper af PTSD; hvad er forskellen mellem traumatisk enkel fobi og PTSD; og hvad er den kliniske fænomenologi ved langvarig og gentagen trauma?Med hensyn til sidstnævnte har Herman (14) hævdet, at den nuværende PTSD-formulering ikke karakteriserer de største symptomer på PTSD, der almindeligvis ses hos ofre for langvarig, gentagen interpersonel vold såsom husholdnings- eller seksuelt misbrug og politisk tortur. Hun har foreslået en alternativ diagnostisk formulering, “kompleks PTSD”, der understreger flere symptomer, overdreven somatisering, dissociation, ændringer i påvirkning, patologiske ændringer i relationer og patologiske ændringer i identitet. Selvom denne formulering er attraktiv for klinikere, der beskæftiger sig med personer, der gentagne gange er blevet traumatiseret, er videnskabelig dokumentation til støtte for den komplekse PTSD-formulering sparsom og inkonsekvent. Af denne grund var det ikke inkluderet i DSM-5 som undertype af PTSD. Det er muligt, at den dissociative undertype, som har fast videnskabelig støtte, vil vise sig at være den diagnostiske undertype, der inkorporerer mange eller alle de symptomer, der først blev beskrevet af Herman.
PTSD er også blevet kritiseret fra perspektivet af tværkulturel psykologi og medicinsk antropologi, især med hensyn til flygtninge, asylansøgere og politiske torturofre fra ikke-vestlige regioner. Nogle klinikere og forskere, der arbejder med sådanne overlevende, hævder, at da PTSD normalt er blevet diagnosticeret af klinikere fra vestlige industrialiserede lande, der arbejder med patienter med en lignende baggrund, afspejler diagnosen ikke nøjagtigt det kliniske billede af traumatiserede individer fra ikke-vestlige traditionelle samfund og kulturer. . Det er dog klart, at PTSD er en gyldig diagnose på tværs af kulturen (15). På den anden side er der betydelig tværkulturel variation, og ekspressionen af PTSD kan være forskellig i forskellige lande og kulturelle omgivelser, selv når DSM-5 diagnostiske kriterier er opfyldt (16).
Tilbage til toppen
Behandling af PTSD
Mest effektive behandlinger for PTSD
De mange terapeutiske tilgange, der tilbydes PTSD-patienter, præsenteres i Foa, Keane, Friedman og Cohens (2009) omfattende bog om behandling (17). De mest succesrige interventioner er kognitiv adfærdsterapi (CBT) og medicinering. Fremragende resultater er opnået med CBT-tilgange såsom langvarig eksponeringsterapi (PE ) og kognitiv behandlingsterapi (CPT), især med kvindelige ofre for seksuelt traume fra barndom eller voksen, militært personale og veteraner med krigsrelateret traume og overlevende efter alvorlige motorkøretøjsulykker. Succes er også rapporteret med desensibilisering og genbehandling af øjenbevægelse ( EMDR) og stressinokulationsbehandling (SIT). Sertralin (Zoloft) og paroxetin (Paxil) er selektive serotoninoptagelsesinhibitorer (SSRIer), som er de første medikamenter, der har fået FDA-godkendelse som angivet behandlinger for PTSD. Andre antidepressiva er også effektive og lovende resultater er for nylig blevet opnået med alfa-1 adrenerge antagonister, prazosin (18).
En hyppig terapeutisk mulighed for PTSD-patienter med let til moderat påvirkning er gruppeterapi, selvom empirisk støtte til dette er sparsom . I en sådan situation kan PTSD-patienten diskutere traumatiske minder, PTSD-symptomer og funktionelle underskud med andre, der har haft lignende oplevelser. Denne tilgang har været mest succesrig med krigsveteraner, voldtægt / incestofre og overlevende fra naturkatastrofer. Det er vigtigt, at terapeutiske mål er realistiske, fordi PTSD i nogle tilfælde er en kronisk, kompleks (fx med mange comorbide diagnoser og symptomer) og alvorligt svækkende psykiatrisk lidelse, der ikke altid reagerer på nuværende tilgængelige behandlinger. Resick, Nishith og Griffin (2003) har imidlertid vist, at meget gode resultater ved hjælp af evidensbaseret kognitiv behandlingsterapi (CPT) kan opnås, selv med så komplicerede patienter (19); og for nylig har gruppe CPT vist lovende resultater (20-21). Et bemærkelsesværdigt nyligt fund er effektiviteten af gruppe CPT, tilpasset analfabetisme og risiko for vedvarende vold med overlevende efter seksuelt traume i Den Demokratiske Republik Congo (22). Håbet forbliver dog, at vores voksende viden om PTSD gør det muligt for os at designe andre effektive interventioner til patienter, der er ramt af denne lidelse.
Hurtige indgreb for traumoverlevende
Der er stor interesse for hurtige indgreb for akut traumatiserede individer, især med hensyn til civile katastrofer, militære indsatser og beredskabspersonale (medicinsk personale, politi, og brandmænd). Dette er blevet et vigtigt politisk og folkesundhedsmæssigt spørgsmål siden den massive traumatisering forårsaget af terrorangrebene den 11. september på World Trade Center, orkanen Katrina, den asiatiske tsunami, det haitiske jordskælv, krigene i Irak og Afghanistan og andet traumatisk storskala. begivenheder. I øjeblikket er der kontroverser om, hvilke interventioner der fungerer bedst i umiddelbar efterdybning af et traume.Forskning i kritisk hændelsesstresst debriefing (CISD), en intervention, der anvendes i vid udstrækning, har bragt skuffende resultater med hensyn til dens effektivitet til at dæmpe posttraumatisk nød eller for at forhindre den senere udvikling af PTSD. National Center for PTSD og National Center for Child Traumatic Stress har udviklet en alternativ tidlig intervention, Psychological First Aid, der er tilgængelig online, men som endnu ikke er underkastet en streng evaluering. På den anden side har kort kognitiv adfærdsterapi vist sig at være meget effektiv i randomiserede kliniske forsøg (23).
Tilbage til toppen
Anbefalede målinger
Tilbage til toppen
Tilbage til toppen