Udtrykket afvigende ledning refererer til forbigående grenblok ikke på grund af tidligere QRS-abnormiteter, ledning af tilbehørsvej eller uønskede lægemiddeleffekter. 1 Blokken kan forekomme på ethvert niveau i His-Purkinje-systemet og kan skyldes forskellige mekanismer. Fase 3-blokering (takykardiafhængig) skyldes invasion af væv i den effektive ildfaste periode og kan være et fysiologisk eller patologisk fænomen. En særlig form for denne blok er accelerationsafhængig blok, hvilket skyldes ændringer i hjerterytmen. Fase 4-blokering (bradykardiafhængig eller pauseafhængig) er næsten altid patologisk. Det sker efter afslutningen af den ildfaste periode på grund af nedsat membranpotentiale på grund af øget His-Purkinje-automatik eller delvis depolarisering af myokardielæsionen. Den fjerde og sidste afvigende mekanisme skyldes skjult ledning, der er defineret som udbredelsen af en impuls inden for det specifikke ledningssystem og kan kun genkendes ved dens virkning på impulsen, intervallet eller de følgende cyklusser.2 Som angivet af dens navn, dette fænomen kan ikke observeres på overflade-elektrokardiogram (EKG).
Vi præsenterer sagen om en 86-årig kvinde, der blev indlagt på beredskabsafdelingen for hjertebanken og dyspnø. Nogle år før var hun blevet vurderet af en kardiolog for asymptomatisk sinusbradykardi, som hun ikke modtog behandling for. Fysisk undersøgelse afslørede uregelmæssige hjertelyde med lav intensitet uden mumlen og bibasale knitrer uden andre fund af interesse. Ved optagelse viste EKG atrieflimren med en ventrikulær respons på omkring 100 bpm med venstre forreste fascikulære blok (LAFB), skiftevis med slag med et smallere QRS-kompleks (figur 1A og figur i det supplerende materiale). Under hendes ophold på akutafdelingen blev patienten administreret 2,5 mg atenolol intravenøst og opnået sinusrytme med en hastighed på 39 bpm med normalisering af QRS-morfologi (figur 1B og figur i det supplerende materiale). Patienten blev udskrevet uden antiarytmisk medicin. Efter 3 uger blev hun optaget med markant asteni og dokumenteret sinusbradykardi ved 35 bpm, for hvilken hun modtog en DDD-pacemaker.
A: Elektrokardiograf med 12 afledninger. B: Komplet EKG-sporing ved optagelse. Beats 1–38 er fortløbende på trods af at de er i 2 forskellige leads (II og V5). Cykluslængder mellem slag vises i millisekunder. Det nederste panel viser QRS-morfologien efter intravenøs administration af 2,5 mg atenolol og omdannelse til sinusrytme. C: Forholdet mellem QRS-morfologien og cykluslængden og morfologien for det foregående beat. LAFB, venstre forreste fascikulære blok.
Omhyggelig analyse af EKG opnået under episoden viste tydeligt to typer QRS: a) QRS med LAFB morfologi (120 ms), alternerende med b) smal QRS med lille variationer i akse og varighed (90-100ms). Desuden havde beats ved længere R-R intervaller altid LAFB morfologi. To områder kan tydeligt differentieres i figur 1C, som sammenligner morfologien i QRS med cykluslængden og det tidligere QRS-kompleks.3 I zone 1 (R – R, 400-530 ms) afhænger QRS-morfologien af det forrige slag , (dvs. hvis det forrige beat er smalt, vil det følgende beat have LAFB morfologi). De eneste undtagelser fra denne regel er beats 32–33, hvilket kunne forklares ved indtrængning af impulsen i den supernormale ledningsfase i den forreste facicle.3,4 Imidlertid i zone 2 (R – R > 600ms) har QRS-komplekset altid LAFB-morfologi uafhængigt af morfologien i det forrige beat, hvilket tyder på bradykardiafhængig blokering. Det nysgerrige aspekt af denne sag er, at QRS bliver, i modsætning til hvad man kunne forvente i denne type blok, efter et meget længere RR-interval (> 1500ms). / p>
Figur 2 viser den foreslåede mekanisme for disse fund. Med korte R-R intervaller (zone 1) forekommer en anterograd og retrograd blok i den forreste facicle, hvilket gør følgende impuls i stand til at udføre anterograd, da den har tid til at repolarisere. På denne måde kunne de små variationer i smalle QRS-komplekser forklares ved, at de forekommer på forskellige øjeblikke i deres relative ildfaste periode med en højere eller lavere grad af latenstid (f.eks. Beats 3 og 7 eller 13 og 15). Med meget lange cykellængder finder vævsgenopretning og permanent ledning af anterograd sted. Cohen et al5 beskrev dette fænomen i slutningen af 1970erne og kaldte det pseudobradykardiaafhængig grenblok alternans (dvs. en fase 3-blok).For at dette kan ske, skal den retrograde effektive ildfaste periode i den forreste fascicle være mindre end den anterograde effektive ildfaste periode og således favorisere skjult retrograd ledning.4
A. Foreslået mekanisme for de elektrokardiografiske fund. Sorte søjler repræsenterer de teoretiske effektive ildfaste perioder, og skrå stiplede linjer repræsenterer skjult retrograd interfascicular ledning. B. Bekræftelse af mekanismen med atriel stimulering (AAI). AF, anterior fascicle; CL, cykluslængde; PF, bageste fascikel; RB, højre gren.
Vi var i stand til at bekræfte denne mekanisme (figur 2B), fordi vores patient var blevet implanteret med en DDD-pacemaker. Alternerende LAFB blev produceret ved AAI-pacing ved 100 bpm, ved 70 bpm blev alle beats udført med LAFB-morfologi, og ved 60 bpm var alle beats smalle, hvilket bekræftede takykardi-afhængig blok.