Diskussion:
Kortikale hjerne-venetromboser er en sjælden, men alvorlig nød manifestation under graviditet og postpartum, der kan præsentere ved en lang række ikke-specifikke symptomer, hvor hovedpine er den hyppigste og ofte den tidligste (1). Hovedpine i postpartum-perioden kan være en manifestation af forskellige sygdomme, herunder eklampsi, post-dural punkteringshovedpine (PDPH) og cerebral venøs trombose (2). Evalueringen af postpartum hovedpine skal udføres med passende metode og tværfaglig tilgang. Patienter uden fokalt neurologisk underskud og uden fund, der er i overensstemmelse med præeklampsi, bør oprindeligt anses for at have spændingstype eller migrænehovedpine. Modstand med alvorlig hovedpine mod almindelig smertebehandling, især når det ledsages af fokal neurologisk underskud, kræver altid hjernedannelse (3). Under graviditet reduceres fibrinolytisk aktivitet, og på den anden side produceres flere koagulationsfaktorer, hvilket resulterer i en fysiologisk hyperkoagulationsstatus i graviditetens sidste trimester og især i puerperium (4). Derudover øger akut blodtab under fødslen, langvarig liggende i sengen og postpartum infektion sveden og hyperlipidæmi dramatisk chancen for venøs tromboembolisme (5). I nogle undersøgelser blev kejsersnit (CS) nævnt som en vigtig risikofaktor for både slagtilfælde og intrakraniel venøs trombose. Det er dog sandsynligt, at de dramatiske ændringer, der opstår efter fødslen, er de mest betydningsfulde faktorer, intensiveret af den relativt lange tid i sengen efter CS og CS i sig selv synes at bidrage lidt til cerebral venetrombose (5, 6). Cerebral venetrombose-induceret hovedpine kan være af en hvilken som helst grad af sværhedsgrad; er normalt global, vedvarende og har en akut debut. At stille en korrekt diagnose kan være så vanskelig, når hovedpine opstår i fravær af andre neurologiske tegn. Fokale eller generaliserede anfald forekommer i ca. 40% af CVT-tilfældene. Papilledema, kranienervalese, ufuldstændig hemianopi, hemiparese, afasi, forskellige kognitive eller psykiatriske forstyrrelser og nedsat mental status, som kan svinge over dage, tælles alle som andre kliniske manifestationer, der kan findes, afhænger af placeringen af hjernelæsioner og / eller udviklingen af hævet intrakranielt tryk. I tilfælde af kortikal venetrombose er intrakranielt tryk ikke forhøjet, som det er når de durale venøse bihuler er okkluderet (7). Hovedpine kan ofte være vanskelig at skelne fra PDPH, da den kan have en postural komponent. Faktisk har flere tilfælde af cerebral eller kortikal venetrombose været forbundet med PDPH, muligvis sekundært til cerebral vasodilatation efter cerebrospinalvæske (CSF) lækage og langvarig dehydrering (2). Definitiv diagnose er baseret på både kliniske manifestationer og billeddannelsesresultater. Diagnosen kan mistænkes fra hjernecomputertomografi (CT), selvom det undertiden er normalt og bekræftes med konventionel angiografi eller CT-angiografi eller MR kombineret med MR-angiografi af hjernen, men sidstnævnte menes at være den valgte diagnostiske procedure. Diagnosen af kortikal venetrombose stilles nu ved omhyggelig undersøgelse af MRV eller ved den venøse fase af det konventionelle angiogram. Kortikal venetrombose bør mistænkes i situationen med flere hæmoragiske infarkter på en halvkugle uden kilde til emboli eller aterotrombose (8). Antikoagulation kan være effektiv til forebyggelse og behandling af omfattende kortikal venetrombose og bør administreres, selv når trombose er kompliceret af hjerneblødning. Passende antikoagulation er generelt ikke forbundet med yderligere risiko for intrakraniel blødning (5). Hos patienter med alvorlig involvering af flere bihuler og vener har antikoagulation alene begrænsede virkninger på lysis af dybe cerebrale venøse tromber og trombolytisk kombineret med antikoagulation kan være mere effektiv (9). Selvom tidlig diagnose og hurtig passende behandling er stærkt forbundet med en god prognose, forårsager knapheden og forskellige manifestationer af graviditetsassocieret kortikal venetrombose, at læger har ringe forståelse for dens progression, og diagnoser kan ofte være forkerte eller forsinkede (5). Dog er cerebral venetrombose stadig en potentielt livstruende komplikation. Markant nedsat bevidsthed ved præsentation, blødning fundet ved hjernens CT-scanning ved indlæggelse, forsinkelse i diagnosen og derfor i behandlingen, er dårlige prognostiske faktorer (7). Manglen på krævet højt mistænkningsindeks sandsynligvis på grund af den sjældne forekomst af blødende kortikal venetrombose, bidrager til indledende fejldiagnose som et tilfælde af intrakraniel blødning og en forsinkelse i starten af behandlingen med antikoagulation til stede i flere af de rapporterede tilfælde i litteraturen , der angiver behovet for en påmindelse (10).