PMC (Dansk)

Diagnose

HH diagnosticeres normalt tilfældigvis i billeddannelsesundersøgelser udført som rutinemæssige undersøgelser eller af andre grunde end vurderingen af en mulig levermasse. Mindre end halvdelen af HH er åbenlyst med kliniske symptomer, der består af smerter i øvre del af maven, fornemmelse af vægt eller fylde (dette er normalt tilfældet for store læsioner, som forårsager udstrækning af Glissons kapsel).

Billeddiagnosticeringsdiagnose af HH inkluderer konventionel ultralyd (US, B-mode og Doppler), kontrastforstærket ultralyd (CEUS), kontrastforstærket computertomografi (CT), magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), angiografi og nukleare scanninger (scintigrafiske studier med Technetium-99m mærkede røde blodlegemer), hvilket giver god specificitet til diagnosen HH. Disse bruges til at differentiere HH fra andre vaskulære tumorer, godartede læsioner (adenom) eller ondartede (HCC, metastase, dysplastiske knuder).

Ultralyd (US)

På grund af dens brede tilgængelighed, mangel på bestråling og reproducerbarhed er ultralyd normalt det første diagnostiske trin for HH. Hovedbegrænsningen i USA er, at den er meget operatør og patientafhængig. Ved konventionel ultralyd fremstår HH som en hyperekoisk homogen knude med veldefinerede margener og posterior akustisk forbedring. Desuden ændrer HH sig normalt ikke i størrelse på opfølgende eksamener eller mens man sammenligner den aktuelle scanning med de foregående. Det hyperekoiske mønster i USA forklares med HHs histologi – hyperekogeniciteten er et resultat af de mange grænseflader mellem endotelforede bihuler, der sammensætter HH og blodet i dem. Dette hyperekoiske udseende er normalt tilfældet for lille HH; større læsioner på grund af mulig nekrose, blødning eller fibrose kan forekomme inhomogene med blandet ekkogenicitet (hypo- og hyperechoic). Læsioner, der har sådanne ekkomønstre, er mærket som atypisk HH. På Doppler US viser de fleste HH minimalt eller intet Doppler-signal.

Ikke alle hyperekoiske masser skal dog mærkes som HH. Dette ekkomønster kan også ses med anden godartet (adenomer) eller ondartet patologi (hepatocellulært carcinom, metastase). Som diskuteret er stabile fund ved serielle undersøgelser et meget pålideligt tegn i klinisk praksis for godartet sygdom. USA har en god nøjagtighed til at differentiere HH fra maligne hyperekoiske masser (følsomhed på 94,1% og specificitet på 80,0% for læsioner under 3 cm diameter). Fraværet af læsionens blodgennemstrømning i HH på Doppler US er også et pålideligt tegn på den differentielle diagnose med hepatocellulært carcinom (HCC), som ofte har intra- eller peritumoral vaskularitet. I hypoechoiske læsioner kan en perifer ekkogen kant antyde HH. I modsætning hertil ses en perifer perilesional hypoechoisk kant, kendt som “måltegn”, sjældent i HH. En anden differentiel diagnose, der skal overvejes, er fokal nodulær hyperplasi (FNH), som har det karakteristiske “egerhjulstegn”. Der skal tages forsigtighed i betragtning, når man vurderer den fede lever, hvor et typisk hæmangiom kan virke hypoechoisk i forhold til det intense hyperekoiske leverparenkym.

Kontrastforstærket ultralyd (CEUS)

CEUS er et godt værktøj til en mere specifik diagnose af HH end konventionel USA. Ved hjælp af mikrobobler, der bedre afgrænser mikrovaskulaturen, genererer CEUS realtids perfusionsbilleddannelse inden for læsionen svarende til vaskularitetsmønsteret set i CT-scanninger. Dette er især nyttigt til differentiel diagnose af en leverknude, der er i stand til nøjagtigt at skelne en HH fra adenomer, FNH, HCC eller metastase. Den typiske HH viser perifer nodulær forbedring i den arterielle fase med komplet (men undertiden ufuldstændig) centripetal fyldning i portal venøse og sene faser. Dette karakteristiske forbedringsmønster har en følsomhed på 98% for histologisk bevist HH. Udover dette typiske udseende skal man være opmærksom på, at et HH sjældent kan have en centrifugalforbedring.

To anden generation af ultralydskontrastmidler (UCA) er godkendt til brug i Rumænien: SonoVue® (svovlhexafluorid) til leverapplikationer, introduceret i 2001 af Bracco SpA, Milano, Italien og licenseret til leverbilleddannelse i Europa, Kina, Indien, Korea, Hong Kong, New Zealand, Singapore og Brasilien og Optison® – designet som et kontrastmiddel i ekkokardiografi. To andre UCA er almindeligt anvendte i dag: Definity / Luminity® (octafluoropropane – perfluten) tilgængelig siden 2001 i Canada og Australien og Sonazoid® (perfluorobutan), der blev introduceret i 2007 i Japan og nu i Sydkorea og Norge.

Normalt stabiliserer en phospholipidskal gasbobler.De mikrobobler, der anvendes i CEUS, har en række egenskaber, der forbedrer ultralydssignalintensiteten markant: de er tilstrækkeligt små til at undslippe den pulmonale kapillærbarriere (typisk et par mikrometer), men samtidig for store til at krydse det vaskulære endotel, derfor forblive intravaskulær i hele undersøgelsens varighed.

UCA kommer som et pulver og et opløsningsmiddel, efter blanding bliver det en mælkeagtig væske og administreres som en intravenøs bolusinjektion straks efterfulgt af en flush bolusinjektion på 10 ml saltopløsning.

CEUS har mange fordele, de vigtigste inkluderer realtidsundersøgelse og levering af resultater, evne til at følge flere læsioner samtidigt, repeterbarhed, geninjektion og fravær af kontraindikationer (jodallergi, leversvigt, nyresvigt). Nøjagtigheden af CEUS reduceres hos patienter med fedtlever eller dybtliggende læsioner. Da UCA er ikke-ioniserende og ikke-toksisk, gør CEUS mulig samtidig undersøgelse af flere læsioner, som kræver reinjektion af kontrastmateriale Fig. 1a- bb.

Den typiske HH vises på CT-scanninger som en hypodense, veldefineret læsion, som efter kontrastinjektion viser perifer nodulær forbedring med progressiv centripetal homogen fyldning. Dette særlige mønster kan ikke fremhæves i meget små læsioner på mindre end 5 mm, hvilket kan være vanskeligt at karakterisere. Som med CEUS kan atypisk HH vise forskellige forbedringsmønstre på CT. Ikke-forbedrende intralesionelle pletter kan forekomme med fibrose, trombose eller nekrose, hvilket fører til en heterogen præsentation. HH, der er homogene og hurtigt forbedrer sig i arteriefasen, kan forveksles med hypervaskulære tumorer. Hos patienter med svær fedtinfiltration i leveren kan HH forekomme hypertæt i forhold til det tilstødende leverparenkym. De vigtigste begrænsninger ved CT er stråling og brugen af jodkontrastmedier (som kan forårsage kontrastinduceret nefropati) Fig. 2a- cc.

På MR er det typiske udseende en brønd -afgrænset, homogen læsion, hypointense på T1-vægtede billeder og hyperintense på T2-vægtede billeder, “bomuldsuld” -aspektet. Fordi både malignitet og HH er hyperintense på T2-vægtede billeder, foretages differentieringen ved at øge ekkoet tid (TE): mens signalet fra maligne læsioner har tendens til at falde, øges signalet fra HH. Diffusionsvægtede billeder er også nyttige til at differentiere HH fra maligne læsioner. UCA er gadolinium-baseret i MR og kan bruges til patienter med th allergi over for iodinerede kontrastmidler eller nyresvigt, for hvem CT er kontraindiceret Fig. 3.

Technetiu-99m mærket rød blodlegemer scintigrafi

Tc-99m RBC scintigrafi er en ikke-invasiv metode , som giver den mest specifikke diagnose af hepatisk hemangiom. Den karakteristiske, diagnostiske præsentation af HH på Tc-99-mærkede RBC-billeder er perfusion / blodpuljematch: nedsat perfusion på tidlige dynamiske billeder og en gradvis stigning i aktivitet på blodpuljebilleder over tid. Læsionen fremstår som “kold” i den tidlige dynamiske fase og til sidst intens i den sene fase, 1-2 timer efter Tc-99m-injektion. Følsomhed er stærkt afhængig af størrelse, især i den lille ende af intervallet: 17-20% for påvisning af læsioner mindre end 1 cm i størrelse, 65-80% for læsioner mellem 1 cm og 2 cm og næsten 100% for dem der er større end 2 cm. Specificiteten af Tc-99m-mærket RBC-scintigrafi med SPECT (Single Photon Emission) Computertomografi) forbliver 100% over hele størrelsesområdet. Selvom den har meget høj følsomhed og specificitet, efterfølges scintigrafi altid af enten en CT eller en amerikansk eksamen for at fastslå læsionens placering, form og mangfoldighed. Reduceret tilgængelighed, høje omkostninger og længden af proceduren, dets bestrålende natur og en række mulige konkurrerende billeddannelsesteknologier førte til dens opgivelse som en diagnostisk metode til HH, fig. 4.

Angiograp hy

Selektiv eller ultra-selektiv hepatisk angiografi har den højeste specificitet for mønsteret af HH, men det anvendes ikke til diagnose af sådanne læsioner på grund af tilgængeligheden af de ikke-invasive metoder, der tidligere er beskrevet.

Histologiprøveudtagning

På grund af dets vaskulære natur har biopsi med histologisk prøveudtagning en stor risiko for blødning (især i store subkapsulære læsioner) inklusive dødelighed. Udover denne risiko er det diagnostiske udbytte ikke så højt som forventet: i en undersøgelse med 36 patienter blev det diagnostiske materiale kun opnået hos 21 af dem. Biopsi er således forbeholdt ekstremt atypiske læsioner med tvetydige træk ved billeddannelse.

Histologisk undersøgelse

Ved hæmatoxylin-eosinfarvningsmikroskopi fremstår HH som dilaterede vaskulære kanaler foret med et enkelt lag af endotelceller. Komplikationer af HH inkluderer nekrose, thrombin, sklerose eller forkalkning. Der er ikke rapporteret om nogen ondartet transformation.