PMC (Dansk)

DISKUSSION

Cirka 1,2 millioner mennesker i USA er inficeret med HIV (1). HIV-1 og HIV-2 erhverves ved kontakt med inficerede kropsvæsker, såsom blod, sæd, vaginal væske eller modermælk (2). Centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse (CDC) anbefaler, at alle personer i alderen 13 til 64 år screenes for hiv ved hjælp af en opt-out-tilgang, hvilket betyder, at enkeltpersoner får besked om, at hiv-test udføres, medmindre personen afviser. CDC anbefaler også, at alle gravide kvinder screenes for HIV i graviditetens første trimester og testes igen i tredje trimester, hvis kvinden udviser højrisikoadfærd (3). Præatal hiv-screening har reduceret forekomsten af perinatal hiv-infektion, da kvinder, der tester positive, kan startes med antiretroviral terapi og håndteres passende under fødslen for at reducere risikoen for transmission (4).

Diagnose af hiv er gennemført ved påvisning af virologiske og serologiske markører. Udseendet af disse markører følger et forudsigeligt mønster (fig. 1). Umiddelbart efter hiv-infektion kan lave niveauer af viralt RNA være til stede, skønt dette ikke konsekvent kan påvises ved nutidens metoder. Denne periode, før hiv-RNA og serologiske markører kan påvises, er kendt som formørkelsesperioden. Ca. 10 dage efter infektion opstår, viralt RNA stiger til høje niveauer, så det kan detekteres ved molekylære assays. Dette efterfølges af stigende koncentrationer af HIV p24-antigenet, som er til stede i blodet hos inficerede individer omkring 15 til 20 dage efter infektion. Dette efterfølges af værten ekspression af immunoglobulin M (IgM) antistoffer mod virussen. Endelig vises IgG-antistoffer og forbliver i hele HIV-infektion. Tiden mellem infektionsstart og serokonvertering er kendt som vinduesperioden. I løbet af denne periode kan fortolkning af resultater være udfordrende, da ikke alle laboratoriemarkører er positive. Den sekventielle fremkomst af HIV-markører er dog meget konsistent, hvilket har gjort det lettere for udviklingen af sensiti ve og specifikke algoritmer til diagnose.

Tidslinje for HIV-laboratorieresultater. Umiddelbart efter hiv-infektion kan lave niveauer af hiv-RNA være til stede, men detekterbare. Dette er kendt som formørkelsesperioden. Cirka 10 dage efter infektionens start stiger viralt RNA til et niveau, der kan detekteres ved nukleinsyreamplifikationstest (NAAT). Omkring dag 15 kan ekspressionen af HIV p24-antigen påvises ved fjerde generation af antigen / antistof (Ag / Ab) kombinationsassays, som detekterer både p24-antigenet og antistoffer mod HIV-1 og HIV-2. Tredjegenerations antistofassays detekterer kun HIV-antistoffer, som kan måles med start ca. 20 dage efter infektion. HIV-1 Western blotting, som identificerer HIV-1-antistoffer adskilt ved elektroforese, indikerer ikke et positivt resultat før ca. 45 dage efter infektionens start.

I 2014 udgav CDC den mest opdaterede version af HIV-diagnostisk testalgoritme. Den anbefalede algoritme starter med en fjerde generation, kombineret antigen / antistofimmunassay (IA). Fjerde generations IAer kombinerer serologisk test for antistoffer mod HIV-1 og HIV-2 med antigen test for tilstedeværelsen af p24-antigenet udtrykt ved både HIV-1 og HIV-2. Tidligere implementerede tredjegenerationsassays inkluderede ikke p24-antigenpåvisning. Derfor forkorter fjerde generationsassays vinduesperioden til påvisning af akut infektion med 5 til 10 dage sammenlignet med tredjegenerationsassays ved at genkende HIV-infektion, før serokonvertering finder sted (fig. 1). Evalueringer af patienter med akut HIV har vist, at tredjegenerationsanalyser var reaktive i 20 til 37% af tilfældene, og at fjerde generationsanalyser var reaktive i 62 til 83% af tilfældene (5). Hos patienter med etableret hiv har fjerde generationens assays følsomheder fra 99,7 til 100%. Fjerde generations assays udviser også høj specificitet til diagnosen HIV, der spænder fra 99,5 til 100% (5).

Prøver med et reaktivt antigen / antistof IA kræver bekræftende testning med en IA, der differentierer HIV- 1 antistoffer fra HIV-2 antistoffer (5). Differentiering er vigtig, fordi HIV-2-stammer ikke påvises ved almindeligt anvendte molekylære tests. Fordele ved differentierings-IAer over HIV-1 Western blots inkluderer en tidligere tid til positivitet, en hurtigere behandlingstid, let fortolkning og lavere omkostninger. Differentiering IAer er tredjegenerationsassays. Derfor detekterer de ikke HIV-antigen og anbefales ikke som den første screeningstest på grund af manglende følsomhed (5).

Bekræftende test med HIV-1/2-differentieringsassayet efter en positiv screening kan være ikke-reaktiv på trods af ægte infektion.Dette gælder især under akut infektion, da disse analyser ikke er så følsomme som screeningsmetoden. Hvis dette er tilfældet, skal prøven testes med HIV-1-nukleinsyreamplifikationstest (NAAT) for at detektere viral nukleinsyre. Da HIV-1-nukleinsyre er den første virologiske markør, der skal vises, skal den være positiv i en ægte akut infektion med en positiv antigen / antistof-skærm. Et reaktivt HIV-1 NAAT-resultat bekræfter akut HIV-1-infektion, mens et negativt resultat angiver et falsk-positivt resultat af screeningstesten (5). Hvis en patient er positiv ved molekylær test alene, skal serologisk omdannelse påvises til en endelig diagnose af HIV-infektion. Det bemærkes, at der i øjeblikket ikke er nogen FDA-godkendt NAAT til påvisning af HIV-2 viral nukleinsyre. Se tabel 1 for almindelige testresultater, der opstår med den opdaterede algoritme og de tilsvarende fortolkninger.

Hurtige HIV-screeningtest er designet til brug på plejepunktet. Langt størstedelen er analyser fra tredje generation, der detekterer antistoffer mod HIV-1 og HIV-2. Hurtige tests giver fordelen ved at tillade en foreløbig diagnose på mindre end 30 minutter. Ifølge traditionel algoritmisk test blev reaktive hurtige tests bekræftet ved Western blotting. Imidlertid anbefales det nu, at reaktive hurtige tests bekræftes i henhold til fjerde generations algoritme startende med den indledende antigen / antistofkombination IA. Dette skyldes den øgede kliniske følsomhed og specificitet af antigen / antistofassays i forhold til dem fra hurtige antistofassays (5). Således skal patienter med positive hurtige tests gennemgå yderligere test af fjerde generations algoritme for at bekræfte en diagnose af HIV (tabel 1). Et ikke-reaktivt antigen / antistof IA-resultat efter et positivt hurtigt testresultat er tegn på en falsk positiv, og ingen yderligere test langs algoritmen er nødvendig (5).

Falske-positive HIV-screeningstest kan forårsage alvorlige følelsesmæssige nød og unødvendig opfølgning. Falske positive er blevet dokumenteret hos personer med autoimmune lidelser og hos kvinder, der er gravide, som i tilfældet med denne patient (5).En vigtig bidragyder til den positive forudsigelige værdi af HIV-screeningstest er seroprevalensen af den befolkning, der testes. En population af kvinder uden risikofaktorer, der gennemgår prænatal test for hiv, har sandsynligvis en lav seroprevalens og et resulterende fald i positiv forudsigelsesværdi. En undersøgelse fra 2012 blandt 921.438 gravide patienter med hiv-screening ved en tredje generations assay viste, at denne positive forudsigelige værdi kan være så lav som 30% (6). Således skal positive screeningsresultater håndteres delikat med disse patienter, og passende bekræftende test bør altid forfølges.

Testning under fjerde generations algoritme har flere fordele i forhold til tidligere metoder. Den øgede følsomhed ved fjerde generations screeningstest muliggør en større sandsynlighed for anerkendelse af akut HIV-infektion. Derudover reducerer eliminering af Western blotting, når bekræftelsestesten reducerer leveringstiden, mindsker chancen for et falsk-negativt resultat og tillader passende klassificering af HIV-2-inficerede individer. Endelig adresserer molekylær test for viral nukleinsyre potentielle falske positive i det indledende screeningsassay og bekræfter tilstedeværelsen af akut HIV-infektion. Således letter den opdaterede algoritme en hurtig og endelig diagnose, der kan lindre den forvirring og angst, der udløses af falske positive screeningsresultater.