Ufrivillig behandling af mental sundhed er et meget kontroversielt emne blandt praktikere, advokater og dem, der har søgt og modtaget behandling. Nogle hævder, at ufrivillig behandling er den eneste måde at garantere, at visse mennesker får den hjælp, de har brug for. Andre siger, at det krænker en persons borgerlige rettigheder og kan skubbe dem væk fra at søge hjælp i fremtiden.
I april ændrede Pennsylvania de standarder, der kræves for, at nogen får assisteret ambulant behandling – et teknisk udtryk for en slags af ufrivillig behandling, såsom mandatterapi eller dagprogrammer, mens du bor i samfundet. Indtil sidste år måtte en person betragtes som “en klar og nuværende fare” for sig selv eller andre, og AOT blev hovedsageligt brugt som en nedgang fra ufrivillig indlæggelsesbehandling. Nu kan en person kvalificere sig til AOT, hvis der er “klar og overbevisende beviser for, at personen ville have gavn af det.
Pennsylvania er en af de sidste stater, der har ændret sin standard på denne måde, og indtil videre har hvert amt valgt ikke at implementere det med henvisning til spørgsmål som omkostninger og bekymringer om, hvordan den nye AOT-lov ville fungere i praksis.
Lovændringen udløste en ny runde af statssamtaler om, hvorvidt og hvordan ufrivillige behandlingsmetoder skulle anvendes. For at lære mere om ændringens potentielle indvirkning talte vi med eksperter fra begge sider om de vigtigste punkter i debatten.
Hvilke typer ufrivillige behandlingsmuligheder findes i Pennsylvania?
Statens Mental Health Procedures Act skitserer de muligheder for behandling af mental sundhed, der er tilladt i Pennsylvania, herunder ufrivillig behandling. Som de fleste stater tillader Pennsylvania tre typer ufrivillig, retskendt behandling: nødevaluering, udvidet ufrivillig behandling og assisteret ambulant behandling.
Nødevaluering (aka “a 302”): Dette er typisk det første trin af ufrivillig behandling. Når en person menes at være en fare for sig selv eller andre på grund af psykisk sygdom, kan de føres til et hospital og evalueres af en læge. En læge eller politibetjent kan godkende den medicinske evaluering uden en kendelse, eller en andrager – ofte en persons elskede eller en mental sundhedsperson – kan underskrive en 302-formular, der andrager amtets mentale sundhedsadministrator om at udstede en kendelse.
En 302-relateret evaluering kan vare op til 120 timer efter som personen enten løslades, eller hvis lægen finder ud af, at personen har behov for udvidet behandling, kan der afholdes en høring for at udvide personens ufrivillige behandling.
Udvidet ufrivillig behandling: Efter en nødevaluering, hvis en doktor Tor beslutter, at en person har brug for at tilbringe flere dage på hospitalet, der afholdes en 303-høring, og en mental sundhedsanalytiker kan underskrive en ordre, der udsteder forlænget akut hospitalsbehandling op til 20 dage. Hvis yderligere behandling stadig er nødvendig efter 20 dage, afholdes en 304b-høring, og behandlingen kan forlænges med op til 90 ekstra dage. Efter de yderligere 90 dage kan der afholdes en 305-høring for at forlænge behandlingen i op til 180 dage mere. Flere oplysninger om typer af udvidet ufrivillig behandling i Allegheny County kan findes på Department of Human Services websted.
Assisteret ambulant behandling (også kaldet ufrivillig ambulant behandling): Når en domstol beordrer en person til at overholde en mental plan for sundhedsbehandling, mens du bor i samfundet snarere end at blive indlagt. Behandlingsplaner kan omfatte medicin, terapi, deltagelse i daglange eller delvise dagsprogrammer, boliger eller overvågede leveydelser, stofmisbrugsbehandling og mere.
Den nye AOT-lov
Pennsylvania var den 47. stat vedtager AOT-standarder med mindre strenge kriterier. I henhold til notatet til Pennsylvania-lovforslaget, sponsoreret af statsrepræsentant Thomas Murt, R-Montgomery, var dets mål at give mulighed for mindre restriktive behandlingsindstillinger og chancen for at gribe ind før “nogen bliver farlig og tragedien rammer.”
Indtil for nylig var Frankie Berger direktør for fortalervirksomhed ved Treatment Advocacy Center, en nonprofitorganisation i Washington, DC, der har lobbyet for AOT-lovgivning i snesevis af stater. “Det var så vigtigt at få dette arbejde udført lovgivningsmæssigt i Pennsylvania, ”sagde hun, fordi staten tidligere havde” de strengeste kriterier i hele landet. “
” Hvad denne lov gjorde, er at den skabte det mindre restriktive alternativ til at kunne bruge den til mennesker, der er virkelig syg, så de har specifikke kriterier, der skal opfyldes, men det er mindre restriktivt, end hvad der kræves for at have en hospitalsindlæggelse ufrivilligt, ”sagde Berger, der forlod organisationen 2. oktober.
Berger sagde en anden vigtig komponent i AOT-ordren s er, at de holder tjenesteudbydere ansvarlige for behandling af vanskeligt behandlede patienter.”En del af denne ordre gør, at den adfærdsmæssige sundhedsudbyder faktisk er ansvarlig i samfundet og for retten for at give dem, der er vanskelige at behandle patienter med tjenester,” sagde hun. ”Hvis der er en AOT-ordre, er de forpligtet til at give denne person behandlingen og tjenester, som de skulle være. ”
Flere fortalervirksomheder om mental sundhed modsatte sig loven. I et brev fra 2017 gav repræsentanter fra Disability Rights Pennsylvania, Mental Health Association i Pennsylvania, Pennsylvania Mental Health Consumers ’Association og NAMI Keystone PA udtryk for deres bekymringer. Blandt dem var lovforslagets fravær af finansiering til tjenester og domstolsprocesser og dens “tilbagebliksperiode”, som gør det muligt at overveje en persons mentale sundhedshistorie så langt tilbage som fire år. “Det er uklart, hvorfor farlige handlinger, der opstod op til 48 år. måneder siden er relevant for personens nuværende behov for behandling, ”sagde brevet. Organisationerne udtrykte også bekymring for, at den nye lovgivning “i væsentlig grad ville øge antallet af personer, der er underlagt ufrivillig behandling.”
Lignende AOT-lovgivning, almindeligvis kendt som “Lauras lov”, blev vedtaget i Californien i 2002. Amter var også i stand til at vælge, om de skulle gennemføre loven, og var langsomt til at gøre det; 2008 var det første år, et amt tilmeldte sig. Fra og med februar har 20 af Californiens 58 amter godkendt gennemførelsen af loven. Amter har imidlertid haft hård modstand fra advokatorganisationer som Disability Rights California, der siger, at ufrivillig behandling ikke fungerer og krænker borgerrettigheder.
Dan Eisenhauer, Dauphin Countys mentale sundhedsadministrator, er den nærmeste tidligere præsident. fra Pennsylvania Association of County Administrators of Mental Health and Developmental Services. Han sagde, at loven ikke oprindeligt indeholdt den bestemmelse, der har tilladt alle amter at fravælge, men at den blev tilføjet, når den først passerede statshuset og var i senatet.
“Jeg har aldrig hørt om en lov er valgfri, periode, ”sagde Eisenhauer.
Sarah Eyster er direktør for den mentale sundhedsafdeling for Rehabilitation and Community Providers Association, der repræsenterer sundheds- og menneskelige tjenester i staten. Hun sagde, at loven skabte et ufinansieret mandat, hvorfor amter fik mulighed for at fravælge. “Det skal skitseres ordentligt og finansieres for at kunne komme videre,” sagde Eyster.
Standarden ændres sandsynligvis ikke i Allegheny County.
“Assisteret ambulant behandling er ikke og har aldrig været tilgængelig i Allegheny County som en ufrivillig behandling. I øjeblikket er der ingen planer om at tilbyde AOT i Allegheny County,” en repræsentant for Allegheny County Department of Human Services erklærede i en e-mail til PublicSource redigerede en interviewanmodning.
Berger kaldte det faktum, at ingen amter har implementeret loven, “latterligt.” Hun sagde, at Allegheny County er særligt udstyret til at implementere AOT, da det allerede leverer mange af de tjenester, AOT ville have brug for. For eksempel har Allegheny County et assertivt communityteam, der inkluderer sundhedspersonale som psykiatere, terapeuter og socialarbejdere, der rejser til patienter i en behandlingsleverancekøretøj.
“Der er virkelig brug for at træde op i Pennsylvania og prøv det i det mindste, ”sagde Berger om den nye lov.
Ifølge erklæringen fra Allegheny Countys Department of Human Services er de” tjenester, der er anført på AOT-sproget, alle tilgængelige i Allegheny County og leveret gennem lokale udbydere. ” Flere oplysninger om tjenesterne, som Allegheny County tilbyder, kan findes her.
Hvorfor bruger amter ikke det?
Bare fordi ingen amter implementerer den nye lov, betyder det ikke, at de vandt ikke i fremtiden. Amter vælger, om de vil fravælge eller implementere politikken årligt med den næste frist i januar.
“Det er ikke uden for bordet,” sagde Eisenhauer.
Ifølge Eisenhauer , Pennsylvania Office of Mental Health and Substance Abuse Services fik til opgave at levere formularer og instruktioner om, hvordan man implementerer den nye lov. Kontoret distribuerede kun de færdige instruktioner kort før fristen i midten af april for at fravælge, sagde Eisenhauer og gav amt administratorer har lidt tid til at fortolke formularerne eller diskutere dem med deres advokater eller tjenesteudbydere. “Jeg tror, jeg taler for de fleste amter, når jeg siger, at det bestemt var en primær faktor for, hvorfor det ikke blev implementeret,” sagde Eisenhauer.
Talsmand for Pennsylvania Department of Human Services Ali Fogarty sagde, at de færdige AOT-instruktionsformularer blev distribueret i begyndelsen af april. Ifølge Fogarty blev opt-out-formularen distribueret i januar.
Erin James, en anden DHS-talsmand, skrev i en e-mail til PublicSource, at der blev afholdt et webinar om AOT for amtsadministratorer i marts og et andet webinar afholdes i november.Ifølge James planlægger DHS at frigive flere oplysninger om AOT-retningslinjer inden november.
Berger sagde, at bekymringer om serviceomkostninger er vildledende. “Virkeligheden er … næsten hver eneste person, der ville opfylde kriterierne for AOT, ville have fået det betalt fuldt ud af Medicaid,” sagde Berger. Ifølge Treatment Advocacy Center er den befolkning, der er berettiget til AOT, alvorligt syg og kvalificerer sig typisk til Medicaid. Berger sagde, at de eneste ekstraomkostninger til implementering af AOT ville være civile domstolsomkostninger, da mange amter allerede har de nødvendige tjenester på plads. Tjenester kan omfatte ambulante behandlingsprogrammer, stofmisbrugsbehandlingsprogrammer og peer-supportgrupper.
Men Eyster påpegede potentialet for omkostninger ud over selve behandlingen.
“Hvem betaler for, at politiet går hjem til nogen, når de ikke møder op? Hvem skal betale for udeblivelsen, når folk ikke går til deres aftaler, fordi du kun kan fakturere for udstillingerne?, “Sagde Eyster. “Fra udbyderperspektivet er det bare et andet område uden penge.”
I en e-mail til PublicSource skrev Berger, at politiet “kun involveres, hvis personen opfylder kriterierne for en nødundersøgelse … eller hvis de gør det ikke møde op til en retsmøde. ”
Eisenhauer sagde, at PACA MH / DS var enig i hensigten med lovforslaget, men” i sidste ende var det fuldstændig umuligt. ” En bekymring var, hvordan man skulle vurdere, om nogen skulle modtage AOT. Lige nu er loven vag om, hvordan og hvornår en evaluering ville forekomme. Ifølge Eisenhauer er holdningen til PACA MH / DS, at en beredskabsvurdering ikke skal være, hvordan enkeltpersoner evalueres for AOT, fordi de i henhold til den nye lov ikke behøver at opfylde samme standard for at udgøre en fare som en person, der kvalificerer sig til indlæggelse.
Eisenhauer sagde, at hvis en person opfylder kriterierne for AOT skitseret i loven, skal retten være i stand til at godkende en AOT-kendelse, og en mental sundhedsperson skal kunne begynde behandlingen i stedet for at kræve, at personen gennemgår en nødevaluering på et hospital.
Eisenhauer gav også udtryk for bekymringer over lovens fire-årige tilbageblik, som han kaldte “overordentlig lang.”
“Uanset hvad der foregik i din mentale sundhedshistorie for fire år siden, burde ikke nødvendigvis være relevant for din mentale sundhed i dag ”Sagde Eisenhauer.
Hvor effektiv er AOT?
Undersøgelser har ikke været i stand til endeligt at evaluere, hvor effektiv AOT er.
Hvordan AOT implementeres varierer meget efter sted og individuel kontekst, hvilket gør komparativ forskning vanskelig. Nogle undersøgelser, som to udført af Duke University i 1999 og 2009, har vist, at AOT er effektiv til at reducere hospitalsindlæggelse; andre, som en Oxford-undersøgelse fra 2013 i Storbritannien, fandt ingen forskel.
Den amerikanske psykiatriske forenings ressourcedokument om AOT siger, at dens effektivitet er blandet. “Imidlertid snarere end at formulere spørgsmålet om om polikliniske forpligtelsesordrer er effektive – som om man sammenligner lægemiddel A med lægemiddel B – det ser ud til at være mere hensigtsmæssigt at spørge: Under hvilke betingelser og for hvem kan ufrivillige ambulante forpligtelsesordrer være effektive? “, konkluderer rapporten.
Skal der eksistere ufrivillig behandling?
Aktivister og organisationer for mental sundhedspleje har fremført adskillige argumenter mod AOT og andre former for ufrivillig behandling. De sætter spørgsmålstegn ved effektiviteten og etik ved at tvinge en person til behandling.
Alyssa Cypher, administrerende direktør for den lokale selvbeskrevne “radikale” mentale sundheds nonprofitorganisation Inside Our Minds, sagde, at hun tror på at afslutte al ufrivillig og tvangsmæssig behandlingsmetoder. “Jeg synes ikke, vi skulle bruge mental sundhedsbehandling som et resultat eller straf i vores juridiske system,” sagde hun.
Cypher sagde, at de personer, hun arbejder med, typisk falder i en af to kategorier: dem, der besluttede at stoppe med at modtage psykiatriske tjenester, fordi de fandt dem at være skadelige, og dem, der gerne ville modtage tjenester, men som ikke har været i stand til at få adgang til dem. Hun bemærkede høje omkostninger, et utilstrækkeligt antal tilgængelige aftaler og bureaukrati i forsikring som almindelige barrierer for adgang.
“Når vi tvinger folk til at få den behandling, tror jeg, vi fokuserer på den forkerte debat her, ”Cypher sagde.” Jeg ville ønske, at vi ville flytte vores fokus til, hvordan vi kan gøre mental sundhedsbehandling tilgængelig, overkommelig og tilgængelig for alle, der ønsker det. ”
Jack Rozel, præsident for American Association for Emergency Psychiatry , sagde ufrivillig behandling skulle være en sidste udvej. Men efter hans opfattelse er det undertiden den eneste måde at få folk til at få brug for behandling.
Rozel, lektor i psykiatri ved University of Pittsburgh, er også den medicinske direktør for beslutsomhed Crisis Services – en mental sundhedstjeneste en udbyder, der er gratis for beboere i Allegheny County.
Han støtter generelt den nye AOT-lov.”Vi har store huller i vores netto af behandling og ressourcer i vores land og i vores stat, og dette udfylder nogle af disse huller rimeligt godt. Så jeg synes det er værd at have til rådighed. Jeg synes det er værd at studere mere, så vi kan finde ud af hvordan man kan forbedre det, ”sagde Rozel.
Alligevel erkender Rozel, at det at tvinge mennesker til behandling har potentialet til at slå tilbage.” Der er den risiko, at hvis vi overforbruger den ufrivillige intervention, vil vi vende nogle antallet af individer væk fra behandlingen, der i sidste ende virkelig kan være gavnligt for dem. ”