Occipital neuralgia er en velkendt årsag til hovedpine påvirker patienter i den ambulante indstilling. International Headache Society definerer occipital neuralgi som en ensidig eller bilateral paroxysmal skydning eller stikkende smerte i den bageste del af hovedbunden i fordelingen af den større, mindre eller tredje occipital nerve, undertiden ledsaget af nedsat fornemmelse eller dysæstesi i det berørte område. Smerten er ofte forbundet med ømhed over den ansvarlige nerve og lindres ofte ved lokalbedøvelsesinjektion. Patienter har typisk smerter med oprindelse i det suboccipitale område og stråler ud i den øvre hals, bageste hoved og bag øjnene. De mest almindelige årsager til occipital neuralgi er kompression af større occipital nerve (GON) (90% af tilfældene) og mindre occipital nerve (LON) (10% af tilfældene).
Injektion af lokalbedøvelse omkring GON er ikke kun gavnlig til at give terapeutisk lindring, men en vigtig diagnostisk procedure, som senere kan bruges til mere målrettet terapi.
Ifølge International Headache Society , skal læger skelne mellem occipital neuralgi og henvist occipital smerte, der stammer fra atlantoaksial eller øvre zygapophyseal led. Af denne grund er injektion af lokalbedøvelse omkring GON ikke kun gavnlig til at give terapeutisk lindring, men en vigtig diagnostisk procedure, som senere kan bruges til mere målrettet terapi.
Landemærkebaseret occipital nerveblok
Klassisk er occipitale nerveblokke udført ved hjælp af en milepælsbaseret teknik. Placer patienten i siddende eller liggende stilling med hovedet bøjet fremad og palper occipitalt fremspring og mastoidprocessen på nakkekammen. GON hos de fleste patienter er placeret en tredjedel afstanden fra occipital fremspring til mastoidprocessen. Nerven kan findes ved palpation af occipital arterie og er typisk placeret lige medialt til arterien. Imidlertid resulterer anatomiske variationer hos nogle patienter i, at GON lejlighedsvis placeres lateralt til occipitalarterien. Af denne grund anvendes større mængder lokalbedøvelse (3-5 cc) generelt til at øge chancen for at blokere GON. På grund af den relativt tætte nærhed af LON, tredje occipital nerve og større auricular nerve til GON udføres uspecifikke blokke almindeligvis ved hjælp af milepælsbaserede teknikker.
Ultralydsstyret Occipital Nerve Block
Figur 1: Illustrationen til venstre viser relevant cervikal anatomi. De to billeder til højre skitserer korrekt ultralydssondepositionering for en GON-blok på niveauet C2. 1, aksial over ydre occipital fremspring (EOP); 2, aksial over C2 spinøs proces; 3, skråt i plan med obliquus capitis inferior (OCI) muskel. For nylig udføres ultralydsstyrede GON-blokke på niveauet C2. GON er den bageste opdeling af C2 ramus, der kommer ud fra rygmarven under den bageste bue af C1. Nerven bevæger sig derefter cephalad, der løber mellem obliquus capitis inferior og semispinalis capitis, som vist i figur 1. Blokering af nerven her er en relativt ny teknik, der giver flere fordele i forhold til klassiske, milepælsbaserede teknikker. På dette niveau er nerven ikke placeret direkte ved siden af en arterie og ligger dybere mellem vævslag, hvilket giver bedre sonografisk visualisering og sikkerhed ved at undgå occipital arterie. Endvidere gør udførelse af blokken mere proximalt, at ultralydssonden og nålen kan være under hårgrænsen, hvilket fremmer forbedret huddesinfektion og mere nøjagtig anatomiidentifikation. Endelig kan det muliggøre bedre smertekontrol hos patienter, hvis occipital neuralgi er sekundær til proximal GON-indeslutning.
Greher et al. var en af de første forskningsgrupper, der beskrev denne teknik og viste en højere succesrate for lokalbedøvelse spredt rundt om GON i kadavermodeller end klassiske, milepælsbaserede teknikker. Deres undersøgelse viste en bloksuccesrate på 80% med den klassiske tilgang sammenlignet med 100% med den nye tilgang ved C2. En efterfølgende prospektiv, åben undersøgelse udført af Pingree et al under anvendelse af samme teknik hos 14 patienter viste, at 86% af patienterne opnåede anæstesi i GON-fordelingen 30 minutter efter injektionen med en gennemsnitlig reduktion i smertescore på 3,78. Det fandt også en signifikant reduktion i smertepoint observeret op til fire uger senere uden signifikante bivirkninger rapporteret i undersøgelsesperioden.
Figur 2: Ultralydbilleder og tilsvarende illustrationer, der viser relevant anatomi over den eksterne occipitale fremspring (EOP) (A, B), bifid C2 spinøs proces (C, D) og obliquus capitis inferior (OCI) muskel (E, F). Når man udfører ultralydsstyrede occipital nerveblokke, ligner patientpositionering den klassiske , milepælsbaseret teknik, hvor patienten enten kan være i liggende eller siddende stilling med en bøjet hals. Pingree et al. Beskrevet under anvendelse af en standard højfrekvent lineær transducer. Start med at scanne over occipital fremspring og derefter bevæge sig kaudalt, indtil den bifide C2 spinous proces let identificeres. Flyt sonden lateralt, indtil obliquus capitis inferior muskel er identificeret. Denne muskel stammer fra C2-spinous-processen og indsættes i C1-tværprocessen (se figur 2). Sonden skal muligvis roteres med en let bevægelse med uret for at sikre, at den er parallel med obliquus capitis inferior muskel mave. Korrekt ultralydssondepositionering viser semispinalis capitis og trapezius muskel overfladisk for GON med obliquus capitis inferior muskel dybt i forhold til GON, som vist i figur 2.
Figur 3: Nålvisualisering ved hjælp af en in-plan medial til lateral tilgang til at målrette mod større occipital nerve (GON), når den løber over obliquus capitis inferior (OCI) muskel. Inden du indsætter nålen, skal du bruge Doppler til at identificere den relevante vaskulatur, fordi rygsøjlens arterie ofte er placeret dybt i underkant af obliquus capitis muskler og lateralt til GON. Efter korrekt visualisering af relevant anatomi, beskrev Pingree et al. Indsættelse af en 25-gauge, 2-tommer spinalnål i plan med transduceren fra medial til lateral, som vist i figur 3. Forskellige kombinationer af lokalbedøvelse og steroider kan injiceres. Pingree et al anvendte i alt 4 cc (1 cc 2% lidocain, 2,5 cc 0,25% bupivacain og 3 mg betamethason) med gode resultater. Visualisering af nålespidsen under indsættelse er af yderste vigtighed, fordi blokken udføres i relativ tæt nærhed til både rygmarvsarterien og rygmarven. Lokalbedøvelse spredt rundt om GON under injektion er også vigtig for at udføre blokken sikkert og effektivt.
Konklusion
Ultralydsstyrede occipital nerveblokke synes at være en relativt sikker, effektiv og nem procedure til både diagnose og behandling af occipital neuralgi. Sammenlignet med en blind milepælsbaseret teknik tillader ultralydsstyrede nerveblokke direkte visualisering af den større occipitale nerve, hvilket giver udbydere mulighed for at udføre mere målrettede blokke og muligvis muliggøre denerveringsprocedurer i fremtiden. I betragtning af stigningen i tilgængeligheden af ultralydsudstyr i ambulant tilstand og dygtighed hos udbydere, bør klinikere overveje at udføre denne blokering for patienter, der har symptomer, der vedrører occipital neuralgi.
Mærker: occipital neuralgi, hovedpine, GON, LON