Omsorg for neurokirurgiske patienter med ydre ventrikulære afløb

CSF-funktioner

CSF dæmper hjernen og rygmarven, der fungerer som en støddæmper og reducerer påvirkningen af udvendige slag og rystelser. Det holder også hjernen flydende ved at reducere dens tæthed og derved forhindre, at dens cirkulation afskæres af virkningen af dens vægt (Woodward og Mestecky, 2011). Derudover muliggør CSF homoeostase ved at levere vigtige stoffer – såsom hormoner, ilt og næringsstoffer – til hjerneceller og fjerne affald (Waugh and Grant, 2014).

Disse funktioner er afhængige af en konstant strøm af CSF, der er produceres og absorberes i de korrekte mængder. Imidlertid er der undertiden overdreven CSF i omløb: dette kaldes hydrocephalus.

Årsager til hydrocephalus

Hydrocephalus er en bred betegnelse for enhver situation, hvor der er for meget CSF i omløb, for eksempel fordi choroid plexus udskiller for meget, er der en forhindring et eller andet sted på dens rute, eller der er problemer med dens absorption af arachnoid villi. Sekretion er ikke i ligevægt med absorption, og CSF opbygges.

Hydrocephalus kan have mange årsager:

• Efter subarachnoid blødning gør blod i subarachnoidrummet det sværere for CSF for at nå arachnoid villi og bremser eller forhindrer dets absorption (Bowles, 2014);
• Efter intraventrikulær blødning kan blod i ventriklerne komme ind i det subaraknoidale rum og forringe CSF-absorption (Muralidharan, 2015);
• Tumorer nær tredje og fjerde ventrikel kan forhindre CSF-strømning (Woodward og Waterhouse, 2009);
• Ekssudat fra infektion (såsom meningitis eller encephalitis) kan blokere cerebral akvædukt og derfor blokere CSF flow (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Genetiske lidelser, såsom: akvæduktstenose (unormalt smal cerebral akvædukt); Dandy-Walker-misdannelse (adskillige unormale hjernestrukturer inklusive en udvidet fjerde ventrikel); og Arnold Chiari misdannelse (hvor hjernens base skubber gennem åbningen af kraniet og stikker ud i rygmarvskanalen) kan forringe CSF-kredsløbet (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Tumorer i choroid plexus, som er sjældne, kan forårsage overproduktion af CSF (Woodward og Mestecky, 2011).

En medicinsk nødsituation

Hydrocephalus, uanset årsag, skal behandles hurtigst muligt som det kan forårsage øget tryk i ventriklerne (enten ved opbygning af CSF omkring en forhindring eller ved at blod øger det samlede cirkulerende volumen i ventriklerne og det subaraknoidale rum). Øget ventrikeltryk svarer til øget intrakranielt tryk (ICP) i kraniet generelt (Sakka et al, 2011).

Hævet ICP er kritisk, fordi det reducerer blodgennemstrømningen til hjernen og sulter den af ilt, glukose og andre vitale stoffer. På grund af den begrænsede plads i kraniet vil ubehandlet ICP i sidste ende føre til hjernebrytning, en medicinsk nødsituation, hvor hjernen skifter til ethvert ledigt rum – normalt nedad. Det falder ned i åbningen i bunden af kraniet, knuser hjernestammens strukturer og hindrer de vitale funktioner, de styrer, såsom respiration og puls (Woodward og Mestecky, 2011).

EVD-indsættelse

Hydrocephalus behandles midlertidigt ved indsættelse af en EVD. EVD, også kendt som en ekstern ventrikulostomi (Hammer et al., 2016), er et lille blødt kateter indsat direkte i en af de laterale ventrikler (Hickey, 2009), normalt på højre halvkugle, for at dræne overskydende CSF (fig. 2). Den højre halvkugle er den ikke-dominerende halvkugle for sprog (Grandhi et al, 2015), så indsættelse i højre laterale ventrikel reducerer risikoen for sprogdysfunktion. Boks 1 viser de kliniske indikationer for EVD-indsættelse

For at reducere risikoen for infektion er kateteret oprindeligt tunneleret et par centimeter under hovedbunden, inden det kommer ind i kraniet. Det indsættes derefter i det forreste horn i ventriklen (den store C-formede struktur foran) ved at bore et lille hul i kraniet (burhul) og indsnævre hjernehinderne. Hudindsnittet sys derefter, kateteret sys i hovedbunden, og såret dækkes med en steril okklusiv forbinding (Woodward et al, 2002).

Patienter, der har behov for løbende CSF-dræning, får kirurgisk indsættelse af en cerebral shunt . Shunts er tynde rør, der dræner CSF til andre dele af kroppen såsom mave, hjerte eller lunge til absorption. En ventil kan indstilles til det ønskede tryk for at tillade CSF at undslippe, når trykniveauet overskrides.

Overvågning af CSF-dræning

Uden for kraniet er kateteret forbundet med et dræningssystem bestående af et opsamlingskammer, der hænger fra en intravenøs (IV) stang fastgjort til sengen, en trykskala (også hængende fra IV-stangen) og en dræningspose (figur 2). Stophaner mellem opsamlingskammeret og dræningsposen muliggør kontrol med indgangen til CSF og dets dræning (fig. 3).

Opsamlingskammeret og trykskalaen hænger side om side. Trykket måles i millimeter vandtryk (cmH20). Skalaen inkluderer både positive og negative målinger; nul svarer til trykket, hvor kateteret kommer ind i ventriklen, og skal altid være vandret i niveau med tragus i patientens øre (fig. 4) (Woodward and Waterhouse, 2009).

Når patienten ligger på den ene side, bliver dette anatomiske referencepunkt næsebroen (Woodward og Mestecky, 2011). Det er et nøgleplejeansvar at sikre, at nul på trykskalaen altid er på niveau med patientens tragus (Woodward et al., 2002).

Antallet over (eller under) nulpunktet er det foreskrevet trykniveau for EVD bestemt af det neurokirurgiske team (Woodward et al, 2002). I patientens hjerne svarer dette trykniveau til den mængde tryk, der skal være inde i ventriklerne, før CSF dræner ind i kateteret. I det eksterne afløbssystem

svarer det til den højde, som opsamlingskammeret hænger i.

Hvis opsamlingskammeret hænger fra et højere punkt, dræner det CSF fra et højere tryk i ventriklerne end en, der hænger fra et lavere punkt. Det foreskrevne trykniveau skal dokumenteres, og opsamlingskammeret skal kontrolleres ofte for at sikre, at det hverken er for højt (hvilket vil medføre underdræning af CSF) eller for lavt (hvilket vil medføre overdræning) (Woodward and Waterhouse, 2009

Problemer forbundet med EVDer

Infektion

Indsættelsen af en EVD er en meget invasiv procedure og medfører en betydelig risiko for infektion (Muralidharan, 2015; Chatzi et al., 2014; Wong, 2011); denne risiko øges, jo oftere sundhedspersonale har adgang til det for at få CSF-prøver (Jamjoom et al., 2017), og jo længere holdes EVD in situ (Camacho et al, 2010). Berøring af EVD-komponenter, såsom stophanen eller dræningsposen, skal være en aseptisk procedure, og håndtering skal holdes på et minimum (Woodward and Waterhouse, 2009).

Et sterilt, lukket dræningssystem skal opretholdes og indgangsstedet skal kun skiftes, hvis det bliver snavset eller løs. Det neurokirurgiske team bør informeres hurtigst muligt, hvis bandagen kan være våd fra CSF-lækage (Woodward et al., 2002), da dette udgør en infektionsrisiko. Dræningsposen skal udskiftes, når den er tre fjerdedele fuld, da for meget vægt kan forstyrre dræning (Woodward et al, 2002).

Integriteten af hele EVD-systemet skal kontrolleres mindst hver fjerde time og beskadigelse eller frakobling af komponenter rapporteret som en nødsituation. Patienter skal også kontrolleres hver fjerde time for tidlige tegn på infektion, såsom stigning i temperatur, puls og åndedræt. uklarhed eller snavs i tidligere klar CSF indikerer infektion og skal rapporteres til det neurokirurgiske team (Woodward og Waterhouse, 2009). Patienter skal muligvis overvåges oftere afhængigt af stabiliteten og status for deres neurologiske og vitale observationer, så dette kræver klinisk vurdering.

Over- og underdræning

Det er afgørende at overvåge EVDer omhyggeligt og sikre, at nulpunktet på skalaen er vandret niveau med patientens tragus, og at det foreskrevne trykniveau er korrekt . Hvis CSF dræner ved et højere tryk, vil det medføre underdræning og føre til hævet ICP, hvis tegn inkluderer:

• Reduceret bevidsthedsniveau indikeret af et fald i Glasgow Coma Scale score;
• Ny svaghed i nogen af lemmerne;
• Hovedpine;
• Ændringer i pupillestørrelse og lighed;
• Visionsændringer (inklusive dobbelt eller sløret vision);
• Ødem på den optiske disk (papillødem);
• Ændringer i vitale tegn (Woodward og Mestecky, 2011).

Neurologisk og vitale tegn skal observeres mindst hver fjerde time som ovenfor, og CSF-output dokumenteres hver time på et væskebalancediagram (Woodward et al, 2002). Tegn på underdræning bør straks rapporteres til det neurokirurgiske team.

Lige så skadeligt for patienten er overdrænering, som kan kollapse ventriklen, trække hjernevævet væk fra duraen, rive kortikale vener og fører til subdural hæmatom (Woodward and Waterhouse, 2009). Overdræning kan forhindres ved at sikre, at CSF ikke dræner ved et lavere tryk end neurokirurgen.

Overdræning af CSF kan skyldes øget tryk inde i ventriklerne. Anstrengelse for at passere fæces kan øge det intraventrikulære tryk, så det er vigtigt at sikre, at patienter med EVDer opretholder regelmæssige tarmvaner ved hjælp af afføringsblødgørere. Dræning skal være slået fra ved opsamlingskammeret inden enhver indblanding, der involverer patientbevægelse, såsom sugning, gang, fysioterapi og omplacering i sengen – alt sammen kan øge det intraventrikulære tryk.

Dræning ved opsamlingskammeret drejes slukkes ved at dreje stophanen, så den peger nord (opad). Det kan være nyttigt at visualisere stophanen, som hindrer CSF-strømning i dræningsposen, når den peger mod nord og forbinder off med stophanen, der peger mod nord. Så snart indgrebet er afsluttet, skal stophanen drejes mod vest, hvorved afløbssystemet tændes igen (fig. 3). Dræning bør ikke slukkes længere end nødvendigt, da dette kan få kateteret til at blokere.

Tidlige tegn på overdræning inkluderer hovedpine, og det neurokirurgiske team skal straks underrettes, hvis dræningshastigheden overstiger 10 ml i timen eller i alt mere end 30 ml drænes på en time (Woodward et al, 2002).

Når patienten overføres, skal EVD-systemet forblive i oprejst position og ikke lade sig ligge fladt på sengen, da dette vil forringe dræningen (Woodward og Waterhouse, 2009).

Traume og blødning

Selvom de er livreddende enheder, er EVDer ikke uden risiko. Lewis et al. (2015) antyder, at der er en sammenhæng mellem EVDer og forsinket hydrocephalus hos patienter med subaraknoidalblødning, idet de argumenterer for, at afløbet kan afbryde CSF-strømmen og bremse clearance af affald fra blødning, hvilket kan forringe CSF-absorption af arachnoid villi. / p>> svækket del af et cerebralt blodkar brister) (Muralidharan, 2015).

Placering af afløbet kan få dura mater til at trække sig væk fra de overlappende kraniet og Dash et al (2016) rapporterer sagen om en patient, der udvikler et hæmatom over dura (epidural hæmatom) efter EVD-placering. Grandhi et al (2015) rapporterer et tilfælde af EVD-placering, der forårsager en pseudoaneurysme (hvor blod samler sig mellem de to ydre lag i en arterie) af en større hjernearterie; de nævner også beviser for, at EVDer kan forårsage arteriovenøse misdannelser (AVMer), som er unormale forbindelser mellem arterier og vener. Aneurysmer og AVMer bærer en stor risiko for brud og blødning.

Sygeplejersker skal være opmærksomme på tegn på traumer, hvilket er en anden grund til, at neurologiske og vitale observationer bør udføres ofte. De har også brug for at:

• Alarmer det neurokirurgiske team straks, hvis tidligere klar CSF er blodfarvet;
• Kohorte eller yde en-til-en pleje til forvirrede eller ophidsede patienter for at forhindre utilsigtet fjernelse af EVD;
• Kontroller regelmæssigt, at kateteret svinger: et patentkateter vil forsigtigt svinge, men et kateter, der slet ikke svinger, kan indikere, at det er blokeret af blodpropper eller vævsrester ;
• Kontroller regelmæssigt, at kateteret ikke er bøjet: dette kan forårsage blokering.

Et blokeret kateter har brug for øjeblikkelig lægehjælp; det neurokirurgiske team skal muligvis overrisle det, fjerne ethvert hæmatom eller fjerne EVD helt.

På grund af risikoen for intrakraniel blødning (blødning hvor som helst i hjernen) kan profylaktiske antikoagulantia ordineret til dyb venetrombose være kontraindiceret hos patienter med EVD in situ. Sygeplejersker skal kontrollere den lokale politik og rejse eventuelle bekymringer med det neurokirurgiske team.

Konklusion

Boks 2 viser, hvad der skal overvåges og dokumenteres, mens Boks 3 indeholder en række kompetencer i forbindelse med sikker pleje og behandling af patienter med EVD in situ. Selv om disse afløb kan virke skræmmende, med en forståelse af deres nøgleelementer og funktion, er de et givende aspekt af patientpleje.

• Test din viden med sygeplejetider Selvvurdering efter at have læst denne artikel. Hvis du scorer 80% eller mere, modtager du et personligt certifikat, som du kan downloade og gemme i din NT-portefølje som CPD- eller fornyelsesbevis.
• Tag sygeplejetiderne Selvvurdering for denne artikel