Oculomotorisk, Trochlear, Abducens nervesystem (Tredje, Fjerde, Sjette)
Nerverne til oculomotor, trochlear og abducens udgør det “ekstraokulære muskelsystem”, fordi , der handler i fællesskab, bevæger de øjnene parallelt for at give et normalt konjugeret blik. Skader på nogen af disse nerver eller den muskel, de innerverer, forårsager dyskonjugeret blik, hvilket resulterer i karakteristiske mønstre af diplopi (dobbeltsyn). Desuden med oculomotorisk nerve skade, patienter mister deres pupillær indsnævring af lys og styrke i øjenlågsmuskelen.
De oculomotoriske nerver (tredje kraniale nerver) stammer fra mellemhjerne (fig. 4-5) og forsyner pupillens trange, øjenlåg, og adduktor- og elevatormuskler i hvert øje (medial rectus, inferior oblique, inferior rectus og superior rectus). Oculomotorisk nervesvækkelse, en almindelig tilstand, fører således til en markant konstellation: en udvidet pupil, ptosis og udadgående afvigelse (bortførelse) i øjet (Fig. 4-6). Som netop diskuteret forringer oculomotorisk nerveskade også den lysende reflekss efferente lem. Derudover forringer det det spredte lem på boligrefleksen, hvor det visuelle system justerer linsens form til at fokusere på enten nær eller fjerne genstande. (Nedsat fokuseringsevne hos ældre individer, presbyopi skyldes, at den aldrende linse mister sin fleksibilitet, ikke fra oculomotorisk nervesvækkelse.)
De trochlear nerver (fjerde kraniale nerver) stammer også fra mellemhjernen. De forsyner kun den overlegne skrå muskel, som er ansvarlig for depression i øjet, når den er optrukket (vendt indad). For at kompensere for en såret trochlear nerve vipper patienter hovedet væk fra den berørte side. Medmindre neurologen observerer en patient med diplopi, der udfører denne afslørende manøvre, er en trochlear nerveskade vanskelig at diagnosticere.
I modsætning til den tredje og fjerde kraniale nerver stammer de bortførte nerver (sjette kranienerver) i pons ( Fig. 4-7 og se fig. 2-9). Ligesom de fjerde kraniale nerver udfører de bortførte nerver kun en enkelt funktion og innerverer kun en enkelt muskel. Hver abducens nerve innerverer sin ipsilaterale laterale rectus muskel, som bortfører øjnene. Abducens-nervesvækkelse, som er relativt almindelig, fører til indre afvigelse (adduktion) af øjet fra den ubestridte mediale træk af oculomotorisk nerve, men ingen ptose eller pupilændringer (fig. 4-8). Til gennemgang: den laterale rectus-muskel er innerveret af den sjette kraniale (abducens) nerve og den overlegne skrå af den fjerde (trochlear), men alle de andre af den tredje (oculomotoriske). En mnemonisk enhed, “LR6SO4”, fanger dette forhold.
For at producere konjugerede øjenbevægelser fungerer den okulomotoriske nerve på den ene side sammen med den bortførte nerve på den anden. For eksempel når en person ser til venstre, venstre sjette nerve og højre tredje nerve samtidigt aktiverer deres respektive muskler for at producere konjugeret venstre øjenbevægelse. Sådan komplementær innervation er afgørende for konjugeret blik. Hvis begge tredje nerver var samtidigt aktive, ville øjnene se mod næsen, hvis begge sjette nerver var samtidigt aktive, øjnene ville se mod modsatte vægge.
Neurologer tilskriver oftest diplopi til en læsion i oculomotorisk nerve på den ene side eller abducensnerven på den anden. For eksempel hvis en patient har diplopi, når man ser til venstre, så enten venstre abducens nerve eller højre oculomotoriske nerve er paretisk. Diplopia i højre blik antyder naturligvis en parese af enten højre abducens eller venstre oculomotoriske nerve . Som en anelse indikerer tilstedeværelsen eller fraværet af andre tegn på oculomotorisk nervelammelse (f.eks. En udvidet pupil og ptose) normalt, om denne nerve er ansvarlig.
De okulære kraniale nerver kan blive beskadiget af læsioner i hjernestammen, i nerverne “forløber fra hjernestammen til de okulære muskler eller i deres neuromuskulære knudepunkter, men ikke i de cerebrale halvkugler (cerebrum). Fordi hjerneskade ikke skader disse kraniale nerver, forbliver patienters øjne konjugeret på trods af cerebral infarkt og tumor. Selv patienter med fremskreden Alzheimers sygdom, dem, der har opretholdt cerebral anoxi, og dem, der dvæler i en vedvarende vegetativ tilstand, bevarer konjugeret øjenbevægelse.
Af læringsformål kan neurologer bedst overveje okulære kraniale nervelæsioner i henhold til deres hjernestamme niveau (midthjernen og pons) og korrelerer kliniske træk med den ganske vist komplekse anatomi. Fordi anatomien er så kompakt, producerer hjernestammen læsioner, der beskadiger kranienerver, typisk klassiske kombinationer af skader i okulære nerver og de tilstødende kortikospinale (pyramidale) kanaler eller cerebellære udstrømningskanaler. Disse læsioner forårsager diplopi ledsaget af kontralateral hemiparese eller ataksi. Mønsteret for diplopien er signaturen for læsionens placering.Ætiologien er i næsten alle tilfælde en okklusion af en lille gren af basilararterien, der forårsager et lille hjernestammeinfarkt (se kapitel 11).
Vigtigst af alt, på trods af at der produceres komplekse neurologiske underskud, påvirker hjernestammelæsioner generelt ikke kognitiv funktion. Ikke desto mindre nævnes visse undtagelser fra dette diktum. Wernicke encephalopati består for eksempel af hukommelseshæmning (amnesi) ledsaget af nystagmus og oculomotorisk eller abducens nervesvækkelse (se kapitel 7). En anden undtagelse er transtentorial herniation, hvor en cerebral masselæsion, såsom et subdural hæmatom, klemmer den forreste spids af den temporale lap gennem det tentoriale hak. I denne situation komprimerer massen oculomotorisk nerve og hjernestamme for at forårsage koma, decerebrat stilling og en udvidet pupil (se fig. 19-3).
Følgende hyppigt forekommende, klassiske hjernestamme syndromer på trods af deres udtalt underskud, typisk spare kognitiv funktion. Med et højre sidet midthjerneinfarkt ville en patient have en højre oculomotorisk nerveparese, hvilket ville forårsage højre ptose, en udvidet pupil og diplopi ledsaget af venstre hemiparese (fig. 4-9). Med et lidt anderledes højre side midtinfarkt, kan en patient muligvis have højre oculomotoriske nervesvækkelse og venstre tremor (fig. 4-10).
En højre-sidet pons læsion oversættes typisk til en ret abducens nerve parese og venstre hemiparese (fig. 4-11). Især i hver af disse hjernestamme skader forbliver mental status normal, fordi hjernen er uskadt.
Et andet almindeligt sted for hjernestamme skader, der påvirker okulær bevægelighed, er den mediale langsgående fasciculus (MLF). Denne struktur er den stærkt myeliniserede midtliniekanal mellem pons og midthjernen, der forbinder kernerne i abducens og oculomotoriske nerver (se fig. 2-9, 4-11, 15-3 og 15-4). Dens afbrydelse producerer MLF-syndromet, også kaldet internuklear ophthalmoplegia, som består af nystagmus i det bortførende øje og svigt i det adduktive øje at krydse midterlinjen. Denne lidelse er bedst kendt som et karakteristisk tegn på MS.
Oculomotoriske og bortførte nerver er særligt sårbare over for skader i deres lange stier mellem deres hjernestamkerner og okulære muskler. Læsioner i disse nerver producerer enkle, let identificerbare kliniske billeder: ekstraokulær muskelsvækkelse uden hemiparese, ataksi eller mental status. Diabetisk infarkt, den hyppigste læsion af de oculomotoriske nerver, producerer en skarp hovedpine og parese af de berørte muskler. Selvom det ellers er typisk for oculomotorisk nerveinfarkt, sparer diabetiske infarkter karakteristisk for eleven. Med andre ord forårsager diabetiske infarkter ptosis og okulær bortførelse, men pupillen forbliver normal i størrelse, lig med dens modstykke og reaktiv over for lys.
Brudt eller ekspanderende aneurismer i den bageste kommunikationsarterie kan komprimere oculomotor nerve, ligesom den kommer ud fra mellemhjernen. I dette tilfælde er lammelse af oculomotorisk nerve – hvilket ville være det mindste af patientens problemer – kun en manifestation af en livstruende subaraknoid blødning, der normalt gør patienter udstødt fra hovedpine. Børn har lejlighedsvis migrænehovedpine ledsaget af midlertidig oculomotorisk nerve parese (se kapitel 9) I modsætning hertil bevarer oculomotoriske og abducens nerver normal funktion på trods af ødelæggelse af et stort antal motorneuroner i motorneuronsygdomme, amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og poliomyelitis. Patienter kan have et fuldt, konjugeret øje bevægelser på trods af at de ikke er i stand til at trække vejret, løfte deres lemmer eller bevæge deres hoved.
Forstyrrelser i det neuromuskulære kryds – den kraniale og perifere nerve længst – producerer også oculomotorisk eller abducerer nerveparese. I myasthenia gravis (se fig. 6-3) og botulisme fører for eksempel nedsat acetylcholin neuromuskulær transmission til kombinationer af okulær og anden kranialnerveparese. Disse underskud kan pusle neurologer, fordi muskelsvagheden ofte er subtil og varierende i sværhedsgrad og mønster. Neurologer kan overse milde tilfælde eller fejldiagnose dem som en psykogen lidelse. Ikke desto mindre illustrerer de neuroanatomiske forhold og er klinisk vigtige, især i deres ekstremer. For eksempel kan alvorlige tilfælde føre til åndedrætsbesvær.
En beslægtet tilstand, medfødt dyskonjugat eller “krydsede” øjne, strabismus forårsager ikke dobbeltsyn, fordi hjernen undertrykker et af billederne. Hvis det ikke er korrigeret i barndommen. , strabismus fører til blindhed i det afvigende øje, amblyopi.
Folk kan normalt kun fejle okulær muskelsvaghed ved kun at stirre indad, som om de ser på næsespidsen. Børn gør dette ofte legende; dog neurologer diagnosticere voksne med deres øjne i en sådan position, at de viser frivillig, bizar aktivitet.En anden forstyrrelse, der hovedsagelig findes hos sundhedspersonale, kommer fra deres skjult indgivelse af øjendråber, der udvider eleven til at efterligne oftalmologiske eller neurologiske lidelser.