Nosokomielle infektioner

Abstrakt

Nosokomiale infektioner kan defineres som dem, der forekommer inden for 48 timer efter indlæggelse på hospitalet, 3 dages udskrivning eller 30 dages operation. De påvirker 1 ud af 10 patienter, der indlægges på hospitalet. Årligt resulterer dette i 5000 dødsfald med en omkostning for National Health Service på en milliard pund. I gennemsnit tilbragte en patient med hospitalsinfektion 2,5 gange længere tid på hospitalet, hvilket medførte yderligere omkostninger på £ 3000 mere end en ikke-inficeret patient. Intensive care units (ICU) har den højeste forekomst af hospitalsindkøbte infektioner i hospitalsindstillingen. Den europæiske undersøgelse af prævalens af infektion i intensiv pleje (EPIC), der involverede over 4500 patienter, viste, at præferencen for den nosokomiale infektion i ICU var 20,6%. 1 ICU-patienter har særlig risiko for nosokomiale infektioner som følge af mekanisk ventilation, brug invasive procedurer og deres immunkompromitterede status (tabel 1).

Grampositive bakterier er den mest almindelige årsag til nosokomielle infektioner med Staphylococcus aureus er det dominerende patogen. Der har været en stigning i antallet af antibiotikaresistente bakterier associeret med nosokomiale infektioner i ICU. Bakterier udvikler resistens, når de erhverver nyt genetisk materiale. Dårlig ordination af antibiotika vælger resistente bakterier. Det genetiske materiale, der koder for resistens, overføres til andre stammer. Methicillin-resistent S. aureus (MRSA) forårsager op til 60% af nocosomial infektion i ICU. Et bredspektret antibiotikum såsom vancomycin ordineres normalt til behandling. Der er imidlertid rapporteret om vancomycinresistente enterokokker og isolerede tilfælde af vancomycinresistent S. aureus. Dette fremhæver behovet for anvendelse af passende antibiotika, og nogle centre fraråder nu brugen af vancomycin som førstelinjebehandling for Clostridium difficile diarré.

Infektionskontrol

Undersøgelsen af effektiviteten af Nocosomial Infection Control (SENIC) viste, at en tredjedel af nocosomial infektioner kunne forhindres med passende infektionskontrolforanstaltninger.2 Disse omfatter overvågningsmetoder, forebyggelsesstrategier og behandlingsprogrammer. I Storbritannien har Every Trust infektionskontrolhold bestående af en infektionskontrollæge (normalt en konsulentmikrobiolog), en infektionskontrolsygeplejerske og en leder. De har ansvar for alle aspekter af infektionsforebyggelse og kontrol på et hospital og rapporterer siden 1995 direkte til Trust Chief Executive. De organiserer uddannelse for personalet, udvikler lokale politikker for infektionskontrol og yder rådgivning og vejledning som en del af et arbejdsprogram, herunder overvågning og revision. Effektive infektionskontrolprogrammer er afhængige af en omfattende viden om patogeners lokale epidemiologi og tilvejebringelsen af et overvågningssystem, der genkender fremkomsten af antibiotikaresistente bakterier.

Overvågning

Overvågning er den løbende, systematisk indsamling, analyse og fortolkning af sundhedsinformation. Dette er vigtigt for planlægning, implementering og evaluering af folkesundheden og også for rettidig formidling af information. I Storbritannien blev Nosocomial Infection National Surveillance Service3 dannet i 1996 og ledes af Health Protection Agency (HPA). Denne overvågningstjeneste sigter mod at indsamle en database til landsdækkende sammenligning af hospitalskøbte infektioner og forbedre patientplejen ved at reducere antallet af nosokomielle infektioner og hjælpe klinisk praksis. I alt 102 hospitaler deltog i den sidste undersøgelse fra 2002. På nuværende tidspunkt findes der to protokoller: (i) overvågning af infektioner på kirurgisk sted; og (ii) overvågning af hospitalserhvervet bakteriæmi. Yderligere protokoller for urinveje og nedre luftveje (anden hyppigste årsag til nosokomiale infektioner) er endnu ikke udviklet. Undersøgelsen fra 2002 fremhævede det faktum, at to tredjedele af bakteriæmier var forbundet med intravaskulære enheder med central i.v. katetre er den mest almindelige kilde til hospitalserhvervet bakteriæmi. Bakterier blev identificeret hos 3,5 patienter pr. 1000 hospitalsindlæggelser, mens tallet på ICU steg til 9,1 patienter pr. 1000 indlæggelser.

Tabel 2 viser de almindelige patogener forbundet med nosokomiale infektioner og deres foretrukne kolon-steder ization. Disse har inkluderet MRSA, methicillin-følsom S. aureus (MSSA), vancomycin-resistent enterokokus (VRE) og multilægemiddelresistent Acintobacter spp. På lokalt niveau har obligatorisk overvågning af visse patogener (MRSA og C. difficile) været på plads siden 2000. I hele Europa blev der i 1994 iværksat et overvågningsprogram kaldet HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Dets mål er at oprette en database for nosokomielle infektioner fra offentlige sundhedstjenester i Europa.

Forebyggelse

Den europæiske udbredelse af infektion i intensivpleje (EPIC) undersøgelse identificerede flere faktorer, der disponerer en patient for nosokomiale infektioner (tabel 1). Dårlig håndhygiejne er ansvarlig for 40% af infektioner, der overføres på hospitaler. Undersøgelser har vist, at forbedringen i overensstemmelse med håndvask reducerer nosokomial infektion. Tilgængelighed af håndvaskestationer og brugen af alkoholgeler forbedrer overholdelsen af håndvask.Alkoholgel tørrer hurtigt og er bakteriedræbende, fungicid og virucid. Talrige undersøgelser har vist, at læger vasker deres hænder sjældnere end sygeplejersker og ryg i hænderne, fingerspidser, webrum og tommelfinger er ofte savnede områder.4 Sundhedsministeriet har udarbejdet retningslinjer for håndvask på deres hjemmeside (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Beskyttelsesbeklædning er nødvendig for sundhedsudbydere, der udsættes for kropsvæsker, for eksempel sved, oropharyngealvæsker, blod eller urin. Handsker og forklæder skal bæres til håndtering af kropsvæsker. HEPA-filtermasker med høj effektivitet anbefales til patienter med tuberkulose, der er positive for sputum, især til hosteinducerende procedurer.5 Hænderne skal vaskes efter fjernelse af handsken, da der stadig kan forekomme forurening af hænderne.

Brug af invasive procedurer øger risikoen for nosokomiale infektioner. For venøs adgang kan denne risiko reduceres ved brug af specifikke steder såsom subclavian vene snarere end indre hals- eller femoralvener. Tunnel af kateteret reducerer risikoen for nosokomial infektion. Antimikrobielle imprægnerede katetre kan reducere kateterrelaterede infektioner. Brug af en streng, aseptisk teknik er altafgørende ved indsættelse af intravaskulære katetre. Ved at bruge isoleringsrum til patienter med MRSA, C. difficile, VRE og resistente gramnegative infektioner kan spredning af infektion reduceres på grund af forbedret opmærksomhed om implementeringen af passende forholdsregler mod infektionskontrol.

Antibiotikaanvendelse

Passende brug af antibiotika er vigtig. Op til 30% af ventilatorassocierede lungebetændelser behandles utilstrækkeligt. Der er stigende beviser for, at brugen af passende og tidlige antibiotika forbedrer sygelighed og dødelighed. Passende brug af antibiotika kræver et grundigt kendskab til deres virkningsmåde (tabel 3), tidligere antibiotikahistorie, lokal bakterieresistensprofil og lokal patogenprævalens. Antibiotika skal administreres i den rigtige dosis og i den passende varighed. Den lokale antibiotikumformular og konsulentmikrobiolog er værdifulde ressourcer.

Daglige ICU-afdelingsrunder med mikrobiologen kan føre til rationel brug af antibiotika, der er skræddersyet til gavn for de enkelte patienter. Antibiotikaresistente bakterier forlænger hospitalsindlæggelse, øger risikoen for død og kræver behandling med giftige og dyre antibiotika. Empirisk brug af antibiotika er ofte nødvendigt, da laboratorieresultater ofte ikke er tilgængelige i 48 timer, efter at prøverne er sendt til laboratoriet til kultur. Egnede prøver inkluderer blod, urin, sputum, bronchoalveolær skylning, pus og sårpindepinde. Blodkulturer er kun positive for patogener i en tredjedel af tilfældene. Når først antibiotikaprofilen er tilgængelig, kan et smalspektret antibiotikum påbegyndes. Indikatorer for respons på behandling inkluderer temperatur, leukocytantal og C-reaktivt protein (CRP) niveauer. Procalcitonin udskilles af makrofager som reaktion på septisk shock og er en tidlig og en mere specifik markør for bakteriel infektion end CRP. Disse parametre skal fortolkes i den kliniske sammenhæng. Forbedringer af ventilations- og inotropekravene kan give yderligere og indirekte beviser for reaktion på behandlingen.

Enhver antibiotikapolitik eller retningslinje bør sigte mod at begrænse brugen af antibiotika og reducere det selektive tryk for resistente mikroorganismer. Politikker designet til at tilskynde til rationel brug af antibiotika i ICU er et vigtigt element i kvaliteten af pleje, infektionskontrol og omkostningsbegrænsning. Af escalationsterapi, selektiv fordøjelsesdekontaminering (SDD), terapi med antibiotisk rotation (cykling) og restriktive retningslinjer kan løse disse bekymringer. Optimering af enhver antimikrobiel terapi inkluderer både forkortelse af varigheden af antimikrobiel brug og passende brug af kombinationsbehandling for at reducere fremkomsten af resistens. Forskning i disse antibiotikabehandlingsprogrammer er begrænset, og resultaterne er kontroversielle.

De-eskalering

De-escalation involverer tidlig initiering af bredspektret antibiotikabehandling hos patienter med mistanke om sepsis uden tilgængelighed af mikrobiologiske resultater. Stigningen i antibiotikaresistente patogener såsom MRSA har fået nogle efterforskere til at foreslå bredere antibiotikadækning ved at tilføje et glykopeptid til carbapenem som den indledende empiriske terapi. Dette aggressive empiriske regime fortsættes i 24-48 timer, hvor laboratorietest har bekræftet de forårsagende organismer og følsomheder. Dette muliggør de-eskalering af antibiotikabehandling.

Dette regime skal forbeholdes udvalgte patienter på ICU, som er alvorligt syge, med en udvidet antibiotikahistorie og tegn på kolonisering af multiresistente organismer. Unødvendig fortsættelse af dette regime øger risikoen for kolonisering med resistente bakterier.

Rotationsantibiotikabehandling

Rotationsantibiotikabehandling er en strategi for at reducere antibiotikaresistens ved at trække et antibiotikum, eller en klasse antibiotika, fra ICU i en kort periode for at lade resistensraterne falde eller forblive stabil. Den vedvarende anvendelse af en klasse antibiotika fører til fremkomsten af resistente bakteriestammer; dette er kendt som selektivt tryk. Rotationsregimer menes at reducere dette selektive tryk. Der er voksende støtte til dette regime. Kollef og kolleger6 demonstrerede et statistisk fald i nosokomial lungebetændelse i en stor ICU efter indførelsen af en antibiotikarotationspolitik.

Restriktiv antibiotikapolitik er mindre fleksibel og til en vis grad bindende med hensyn til ordination. De kræver, at ordinerende giver skriftlig begrundelse for enhver afvigelse fra politikken. Automatiske stopordrer begrænser langvarig administration af antibiotika. I den generelle hospitalsindstilling har disse foranstaltninger haft en vis succes med signifikant reduktion i antibiotikaresistens. Imidlertid var den samlede overlevelse i ICU uændret.

Konceptet om, at kommensaler i tarmen kan give en beskyttende rolle mod mere virulente organismer kaldes koloniseringsresistens. Translokation af gramnegative bakterier over tarmvæggen menes at være en væsentlig årsag til nosokomiale infektioner. SDD sigter mod at eliminere gramnegative aerobe bakterier ved dekontaminering af mundhulen og tarmkanalen. Der er flere variationer af SDD-regimet. Et sådant regime er ikke-absorberbart polymyxin E, tobramycin og amphotericin B til gastrointestinal dekontaminering og cefotaxim til systemisk profylakse. Cephalosporiner gives normalt som profylakse, da de virker på commensal respiratorisk flora, såsom Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og S. aureus. Metaanalyse har vist, at SDD-regimer mindsker forekomsten af nosokomial lungebetændelse, men den samlede overlevelse eller varigheden af intensivbehandling er uændret. Omkostningseffektiviteten af SDD er ikke blevet evalueret.

Konklusion

Nosokomielle infektioner er forbundet med en hel del sygelighed, dødelighed og øget økonomisk byrde. Intensiv pleje er en risikofaktor for fremkomsten af antibiotikaresistente bakterier. Gram-positive bakterier har overhalet gramnegative organismer som den dominerende årsag til nokosomielle infektioner. Utilstrækkelig antibiotikabehandling er forbundet med dårligt resultat og især med bakterieresistens. Infektionskontrolforanstaltninger er vigtige for effektiv kontrol, forebyggelse og behandling af infektion. Kendskab til nye patogener og resistensprofil er afgørende for behandling mod nokosomielle infektioner. Kortere behandlingsvarighed og korrekt dosering af antibiotikabehandling anbefales for at reducere selektionstrykket for resistente isolater. Håndvask er den vigtigste vigtigste foranstaltning for at forhindre nokosomielle infektioner. Handsker må ikke bruges som erstatning for håndvask. de skal vaskes ved fjernelse af handsker.